Régime conventionnel Frais de santé des entreprises relevant du champ d'application de la Convention Collective National

Résumé

Notice d'information du régime conventionnel obligatoire de frais de santé mis en place par la Convention Collective Nationale des Acteurs du Lien Social et Familial du 4 juin 1983 (IDCC n° 1261), modifiée en dernier lieu par l'avenant n° 07-22 du 27 octobre 2022. Le contrat collectif à adhésion obligatoire, souscrit par l'employeur au bénéfice de l'ensemble de son personnel, complète les prestations en nature de la Sécurité sociale pour les frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie ou un accident. La gestion est confiée à l'un des organismes assureurs listés : le groupement de co-assurance APICIL Prévoyance / SOLIMUT Mutuelle de France, AESIO Mutuelle, Harmonie Mutuelle ou Mutuelle Ociane Matmut. Le tableau de garanties (annexe II, en vigueur au 01/01/2025) décline trois niveaux : base conventionnelle obligatoire, base + option 1 et base + option 2, pour les postes soins courants, hospitalisation, optique, dentaire, aides auditives et prévention, dans le cadre du contrat responsable et du 100 % Santé.

• Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : 12-2024

Définitions

Terme	Définition	Page
Membre participant / Participant	« Ainsi affilié, vous acquérez la qualité de « Membre participant » ou de « Participant » de l'organisme assureur ou gestionnaire dont relève votre entreprise. Dans le présent document, vous êtes désigné comme le « Membre participant ». »	p. 4
Ayant droit	« On entend par ayant droit du Membre participant : - L'époux ou épouse de l'assuré, même séparé de corps, mais non divorcé, à condition de ne pas exercer d'activité ; - La personne vivant en couple sans être mariée avec l'assuré (union libre ou pacte civil de solidarité [Pacs]), à condition d'être à sa charge effective, totale et permanente ; […] - Les enfants fiscalement à charge du salarié sont rattachés à leurs parents assurés en qualité d'ayant droit sous certaines conditions. » Une seule personne peut être désignée ayant droit au titre des deux premières définitions.	p. 4
Enfant ayant droit — moins de 16 ans	« Un enfant de moins de 16 ans à la charge d'un de ses parents ou des deux peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des deux (double rattachement). »	p. 4
Enfant ayant droit — 16 à 20 ans	« Un enfant de 16 à 20 ans peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des deux s'il remplit au moins une des conditions suivantes : poursuivre des études ; être en apprentissage ; être dans l'incapacité permanente de travailler (infirmité ou maladie chronique) ; vivre avec l'assuré depuis 12 mois au moins et être à sa charge exclusive, totale et permanente. »	p. 4
Enfant ayant droit — 20 à 26 ans	« Un enfant de 20 à 26 ans peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des deux s'il ne bénéficie pas à titre personnel d'un régime de protection sociale et s'il remplit l'une des conditions suivantes : être inscrit dans un établissement d'enseignement ; être à la recherche d'un premier emploi ou inscrit auprès du régime d'assurance chômage ; avoir dû interrompre ses études primaires, secondaires ou technologiques pour cause de maladie. » Le rattachement aux parents est possible jusqu'à la fin de l'année civile au cours de laquelle le jeune a 26 ans.	p. 4
Contrat responsable	« Les prestations servies au titre du présent contrat s'inscrivent dans le cadre de la législation et de la règlementation sociale et fiscale relatives aux « contrats responsables », définies aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale. En aucun cas les termes du présent Contrat ne peuvent contrevenir aux règles des contrats « responsables ». En cas de contradictions, les règles du contrat « responsable » priment sur les présentes dispositions. »	p. 8
DPTM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée)	« A titre indicatif, les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée incluent à ce jour, pour autant que les professionnels appliquent le dispositif : l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ; l'OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique) pour les chirurgiens et les gynécologues obstétriciens. » L'OPTAM et l'OPTAMCO remplacent le Contrat d'Accès aux Soins (CAS).	p. 9
Tarif opposable	« Le tarif opposable à retenir est celui figurant sur le décompte de l'Assurance maladie pour l'acte ou la consultation effectué par le médecin non adhérant à un DPTM. »	p. 9
100 % Santé	« Conformément à la réglementation, le présent contrat prend en charge intégralement les frais non remboursés par la Sécurité sociale pour les équipements optique, dentaire et auditif définis réglementairement. » Optique : équipements (monture et verres) de classe A dans la limite des PLV fixés par la LPP. Aides auditives : aides auditives de classe I dans la limite des PLV. Dentaire : soins et prothèses du panier « 100 % Santé » dans la limite des honoraires limites de facturation.	p. 9
Équipement optique (classes A et B)	« L'équipement optique est composé de deux verres et d'une monture. […] Les équipements optiques de classe A (« Reste à charge zéro ») tels que définis dans la LPP : ces équipements sont remboursés à hauteur des frais réels engagés dans la limite des prix limites de vente qui s'imposent aux opticiens pour l'application du « 100% santé » ; Les équipements optiques de classe B (« à tarifs libres ») sont pris en charge à hauteur du ticket modérateur. »	p. 11
Correction simple	« - verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ; - verre unifocaux sphero-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; - verre unifocaux sphero-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries. »	p. 11
Correction complexe	« - verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ; - verre unifocaux sphero-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; - verre unifocaux sphero-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; - verre unifocaux sphero-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphero-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphero-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries. »	p. 11
Correction très complexe	« - verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphero-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphero-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; - verres multifocaux ou progressifs sphero-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries. »	p. 12
Équipement optique « mixte »	« Un équipement est dit mixte lorsqu'il est composé : - d'un verre simple et d'un verre complexe ; - ou d'un verre simple et d'un verre très complexe ; - ou d'un verre complexe et d'un verre très complexe. » Le montant maximum de remboursement s'obtient en cumulant la valeur maximale des deux types de verres concernés, puis en divisant cette somme par deux.	p. 12
Paniers de soins prothétiques dentaires	« Trois paniers de soins prothétiques sont définis : - Un panier « 100 % santé » (les soins prothétiques dentaires concernés sont définis dans l'arrêté du 24 mai 2019) remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation qui s'imposent aux dentistes ; - Un panier aux tarifs maîtrisés / modérés remboursé sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation (HLF) et les garanties prévues dans les tableaux de prestations ; - Un panier aux tarifs libres permettant de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, remboursé dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations. »	p. 12
Dents visibles (dents du sourire) / dents non visibles	« Les dents visibles sont les incisives, les canines et prémolaires. Elles portent les numéros : 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24 et 25 (haut) ainsi que 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44 et 45 (bas). Les dents non visibles (dents du fonds de bouche) telles que les molaires portent les numéros : 16, 17, 18, 26, 27 et 28 (haut) ainsi que 36, 37, 38, 46, 47 et 48 (bas). »	p. 12
Équipement auditif (classes I et II)	« L'équipement auditif de « classe I » sans reste à charge : cet équipement est remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s'imposent aux audioprothésistes pour l'application du 100 % santé ; L'équipement auditif de « classe II » : cet équipement auditif est remboursé dans les conditions fixées dans les tableaux de prestations, qui respectent le plafond de 1 700 euros prévu dans le cadre du contrat responsable. »	p. 12
Forfait Patient Urgences (FPU)	« Il s'agit de la participation aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de santé, autorisée, lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. »	p. 10
Tiers payant	« Le service du tiers payant permet aux membres participants et à leurs ayants droit d'être dispensés de tout ou partie de l'avance de frais de soins auprès des professionnels de santé. »	p. 10
Réclamation	« Une réclamation se définit comme l'expression d'un mécontentement envers un professionnel quel que soit l'interlocuteur ou le service auprès duquel elle est formulée. Toute réclamation peut être formulée par oral ou par écrit. »	p. 15
Sigles du tableau de garanties	« BR : Base de Remboursement | FR : Frais Réels | € : euros | A : an | B : Bénéficiaire | J : Jour | PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale | PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale | HLF : Honoraire Limite de Facturation ». Le tableau emploie en outre « BRR » (Base de Remboursement Reconstituée) et « PLV » (Prix Limite de Vente fixé règlementairement dans le cadre du panier 100 % Santé).	p. 24

Garanties

Analyses et examens de laboratoire - p. 21

SOINS COURANTS — Analyses et examens de laboratoire. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 175 % BR

Consultations, visites et téléconsultations généralistes - p. 21

SOINS COURANTS — Honoraires médicaux : consultations, visites et téléconsultations généralistes, selon l'adhésion du praticien à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 120 % BR (praticiens conventionnés signataires OPTAM/OPTAM-CO) ; 100 % BR (conventionnés non-signataires) ; 100 % BR (non conventionnés) | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 140 % BR (signataires OPTAM/OPTAM-CO) ; 120 % BR (non-signataires) ; 120 % BR (non conventionnés) | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 220 % BR (signataires OPTAM/OPTAM-CO) ; 200 % BR (non-signataires) ; 200 % BR (non conventionnés) - Condition : Le remboursement des honoraires des praticiens non conventionnés se fait sur la base du tarif d'autorité de la Sécurité sociale. - Condition : La prise en charge des dépassements tarifaires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée est plafonnée dans la double limite de : 100 % du tarif opposable ; et du montant pris en charge par le contrat pour les dépassements des médecins ayant adhéré du DPTM, minoré d'un montant au moins égal à 20 % de la base de remboursement.

Consultations, visites et téléconsultations spécialistes - p. 21

SOINS COURANTS — Honoraires médicaux : consultations, visites et téléconsultations spécialistes. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 220 % BR (signataires OPTAM/OPTAM-CO) ; 200 % BR (non-signataires) ; 200 % BR (non conventionnés) | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 220 % BR ; 200 % BR ; 200 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 220 % BR ; 200 % BR ; 200 % BR

Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) - p. 21

SOINS COURANTS — Honoraires médicaux : actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 145 % BR (signataires OPTAM/OPTAM-CO) ; 125 % BR (non-signataires) ; 125 % BR (non conventionnés) | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 145 % BR ; 125 % BR ; 125 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 220 % BR ; 200 % BR ; 200 % BR

Actes d'imagerie (ADI) et d'échographie (ADE) - p. 21

SOINS COURANTS — Honoraires médicaux : actes d'imagerie (ADI) et d'échographie (ADE). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 120 % BR (signataires OPTAM/OPTAM-CO) ; 100 % BR (non-signataires) ; 100 % BR (non conventionnés) | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 120 % BR ; 100 % BR ; 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 195 % BR ; 175 % BR ; 175 % BR

Auxiliaires médicaux - p. 21

SOINS COURANTS — Honoraires paramédicaux : « Auxiliaires médicaux - Professionnels de santé pris en charge par la Sécurité sociale : infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens. » - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 175 % BR

Psychologues pris en charge par la Sécurité sociale (« Mon soutien Psy ») - p. 21

SOINS COURANTS — Honoraires paramédicaux : psychologues pris en charge par la Sécurité sociale. « Les séances de psychologie, prises en charge par la Sécurité sociale dans le cadre du dispositif « MonSoutienPsy », font l'objet d'un remboursement complémentaire au titre du présent contrat conformément aux dispositions légales. » - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR - Sous-limite : « Les séances d'accompagnement sont prises en charge dans la limite de 12 séances par an. » (page 10) - Sous-limite : Note (3) du tableau : « Séances réalisées dans le cadre du dispositif « Mon soutien Psy » dans la limite d'un nombre de séances défini règlementairement (information disponible sur le site ameli.fr). » (page 24)

Pharmacie remboursée à 65 %, 30 % et 15 % - p. 21

SOINS COURANTS — Médicaments : pharmacie remboursée à 65 %, 30 % et 15 %. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR - Condition : L'obligation de prise en charge du contrat responsable porte sur « l'intégralité de la participation des membres participants […] (= 100 % du Ticket modérateur) sauf pour la pharmacie remboursée à 15 % et 30 %, l'homéopathie et les cures thermales ».

Frais de transport en ambulance accepté par la Sécurité sociale (soins courants) - p. 21

SOINS COURANTS — Autres soins courants : frais de transport en ambulance accepté par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR

Participation forfait actes lourds (soins courants) - p. 21

SOINS COURANTS — Autres soins courants : participation forfait actes lourds. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR

Grand appareillage pris en charge par la Sécurité sociale - p. 21

SOINS COURANTS — Matériel médical : « Grand appareillage pris en charge par la Sécurité sociale – exemple : fauteuil roulant, lit médicalisé ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 175 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 175 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 275 % BR

Petit appareillage pris en charge par la Sécurité sociale - p. 21

SOINS COURANTS — Matériel médical : « Petit appareillage prise en charge par la Sécurité sociale – exemple : orthopédie, prothèses mammaires, prothèse capillaire ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 175 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 175 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 275 % BR

Hospitalisation — Honoraires y compris maternité - p. 21

HOSPITALISATION — Honoraires y compris maternité : « Chirurgie (ADC), anesthésie (ADA), réanimation, actes techniques médicaux (ATM), actes d'imagerie et d'échographie, actes d'obstétrique (ACO) ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 220 % BR (signataires OPTAM/OPTAM-CO) ; 200 % BR (non-signataires) ; 200 % BR (non conventionnés) | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 220 % BR ; 200 % BR ; 200 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 220 % BR ; 200 % BR ; 200 % BR - Sous-limite : Limite annuelle de 25 % du PASS par an et par bénéficiaire pour le non conventionné (hors ticket modérateur). - Condition : Pour pouvoir être indemnisé, le séjour doit donner lieu en outre à facturation du forfait journalier (sauf dans le cas de l'hospitalisation à domicile).

Forfait journalier hospitalier — participation forfaitaire aux frais d'hébergement - p. 21

HOSPITALISATION — Forfait journalier hospitalier : participation forfaitaire aux frais d'hébergement. « Le contrat prend en charge l'intégralité du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé », sous réserve des exclusions indiquées. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR - Condition : Prise en charge du tarif journalier des établissements hospitaliers sans limitation de durée, sous réserve des exclusions des établissements médico-sociaux et des établissements de long séjour.

Frais de séjour en établissement conventionné ou non conventionné - p. 22

HOSPITALISATION — Autres frais d'hospitalisation : frais de séjour en établissement conventionné ou non conventionné. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 250 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 300 % BR - Sous-limite : Limite annuelle de 25 % du PASS par an et par bénéficiaire pour le non conventionné (hors ticket modérateur).

Frais de transport en ambulance accepté par la Sécurité sociale (hospitalisation) - p. 22

HOSPITALISATION — Autres frais d'hospitalisation : frais de transport en ambulance accepté par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR

Forfait Patient Urgences - p. 22

HOSPITALISATION — Forfait Patient Urgences : « participation aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de santé, autorisée, lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR - Sous-limite : « *Limité au forfait règlementaire en vigueur - Facturation forfaitaire des actes médicaux et soins réalisés lors du passage aux urgences n'entrainant pas d'hospitalisation. »

Participation forfait actes lourds (hospitalisation) - p. 22

HOSPITALISATION — Autres frais d'hospitalisation : participation forfait actes lourds. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR

Chambre particulière en secteur conventionné de jour (ambulatoire) y compris maternité - p. 22

HOSPITALISATION — Chambre particulière en secteur conventionné de jour -ambulatoire- y compris maternité. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR dans la limite de 0,75 % PMSS/jour | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR dans la limite de 1,50 % PMSS/jour | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR dans la limite de 1,50 % PMSS/jour

Chambre particulière en secteur conventionné de nuit y compris maternité - p. 22

HOSPITALISATION — Chambre particulière en secteur conventionné de nuit y compris maternité. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR dans la limite de 1,50 % PMSS/nuit | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR dans la limite de 3 % PMSS/nuit | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR dans la limite de 3 % PMSS/nuit

Chambre particulière en secteur non conventionné y compris maternité - p. 22

HOSPITALISATION — Chambre particulière en secteur non conventionné y compris maternité. Le tableau porte « - » (pas de remboursement) en base conventionnelle obligatoire et en option 1 ; la garantie n'existe qu'en option 2. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR dans la limite de 3 % PMSS/jour - Sous-limite : Limite annuelle de 25 % du PASS par an et par bénéficiaire pour le non conventionné (hors ticket modérateur).

Lit d'accompagnant en secteur conventionné - p. 22

HOSPITALISATION — Lit d'accompagnant en secteur conventionné. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR

Lit d'accompagnant en secteur non conventionné - p. 22

HOSPITALISATION — Lit d'accompagnant en secteur non conventionné. Le tableau porte « - » en base conventionnelle obligatoire et en option 1 ; la garantie n'existe qu'en option 2. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR

Optique — Équipements 100 % SANTÉ (verres et monture de CLASSE A) - p. 22

OPTIQUE — Équipement composé de deux verres et une monture, deux classes d'équipement. « Équipements 100 % SANTÉ tels que définis réglementairement : Verres et monture de CLASSE A ». Prise en charge intégrale des équipements (monture et verres) de classe A dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) fixés par la Liste des Produits et Prestations (LPP). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : Zéro reste à charge dans la limite du panier 100 % santé (identique dans les trois formules) — grilles optiques : 100 % PLV pour la CLASSE A. - Condition : La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans par bénéficiaire ; période de deux (2) ans (24 mois) appréciée à compter de la date d'acquisition du premier équipement. - Condition : Remboursement possible par période d'un an pour les bénéficiaires de moins de 16 ans, et quel que soit l'âge en cas de changement de la vision nécessitant un changement de verres, sur présentation des deux prescriptions médicales lors de la deuxième demande. - Condition : Pour les enfants jusqu'à 6 ans, un renouvellement tous les 6 mois est possible en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entrainant une perte d'efficacité du verre correcteur. - Condition : Panachage possible : soit deux verres de « classe A » et une monture de « classe B », soit deux verres de « classe B » et une monture de « classe A ». - Condition : Chaque devis fera l'objet d'une analyse veillant au respect d'une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les frais engagés.

Optique — Autres équipements : monture et verres de CLASSE B - p. 22

OPTIQUE — « Autres équipements : Verres et monture de CLASSE B » : monture adulte, monture enfant, verres simples, complexes, très complexes, par verre. Les montants sont donnés par les grilles optiques n° 1, 2 et 3 (annexe, page 25), dont l'application dépend de la formule. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : Grille optique 1 | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : Grille Optique 2 | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : Grille Optique 3 - Sous-limite : UNIFOCAUX — CLASSE A : 100 % PLV (Adulte/Enfant). - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — sphère de 0 à -/+2 : Grille 1 : 75 € adulte / 55 € enfant ; Grille 2 : 90 € / 60 € ; Grille 3 : 125 € / 85 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : Grille 1 : 75 € / 55 € ; Grille 2 : 90 € / 60 € ; Grille 3 : 125 € / 85 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — sphère de -4 à -8 ou de +4 à +8 : Grille 1 : 90 € / 65 € ; Grille 2 : 100 € / 70 € ; Grille 3 : 135 € / 95 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — sphère < -8 ou > +8 : Grille 1 : 125 € / 95 € ; Grille 2 : 130 € / 100 € ; Grille 3 : 165 € / 125 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — cylindre ≤ +4 sphère de -2 à 0 ; sphère > 0 et S ≤ 2 : Grille 1 : 85 € / 65 € ; Grille 2 : 100 € / 70 € ; Grille 3 : 135 € / 95 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — cylindre ≤ +4 sphère de -4 à -2,25 ; sphère > 0 et 2 < S ≤ 4 : Grille 1 : 85 € / 65 € ; Grille 2 : 100 € / 70 € ; Grille 3 : 135 € / 95 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — cylindre ≤ +4 sphère de -8 à -4,25 ; sphère > 0 et 4 < S ≤ 8 : Grille 1 : 95 € / 75 € ; Grille 2 : 110 € / 80 € ; Grille 3 : 145 € / 105 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — cylindre ≤ +4 sphère > -8 ; sphère > 0 et 8 < S : Grille 1 : 110 € / 85 € ; Grille 2 : 120 € / 90 € ; Grille 3 : 155 € / 115 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — cylindre > +4 sphère de -2 à 0 : Grille 1 : 135 € / 105 € ; Grille 2 : 140 € / 110 € ; Grille 3 : 175 € / 135 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — cylindre > +4 sphère de -4 à -2,25 : Grille 1 : 135 € / 105 € ; Grille 2 : 140 € / 110 € ; Grille 3 : 175 € / 135 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — cylindre > +4 sphère de -8 à -4,25 : Grille 1 : 140 € / 115 € ; Grille 2 : 150 € / 120 € ; Grille 3 : 185 € / 145 €. - Sous-limite : UNIFOCAUX CLASSE B — cylindre > +4 sphère > -8 : Grille 1 : 150 € / 125 € ; Grille 2 : 160 € / 130 € ; Grille 3 : 195 € / 155 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS — CLASSE A : 100 % PLV. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — sphère de 0 à -/+2 : Grille 1 : 160 € / 115 € ; Grille 2 : 180 € / 120 € ; Grille 3 : 250 € / 170 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : Grille 1 : 160 € / 115 € ; Grille 2 : 180 € / 120 € ; Grille 3 : 250 € / 170 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — sphère de -4 à -12 ou de +4 à +12 : Grille 1 : 175 € / 135 € ; Grille 2 : 200 € / 140 € ; Grille 3 : 270 € / 190 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — sphère < -12 ou > +12 : Grille 1 : 175 € / 135 € ; Grille 2 : 200 € / 140 € ; Grille 3 : 270 € / 190 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — cylindre ≤ +4 sphère de -2 à 0 ; sphère > 0 et S ≤ 2 : Grille 1 : 180 € / 145 € ; Grille 2 : 210 € / 150 € ; Grille 3 : 280 € / 200 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — cylindre ≤ +4 sphère de -4 à -2,25 ; sphère > 0 et 2 < S ≤ 4 : Grille 1 : 180 € / 145 € ; Grille 2 : 210 € / 150 € ; Grille 3 : 280 € / 200 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — cylindre ≤ +4 sphère de -12 à -4,25 ; sphère > 0 et 4 < S ≤ 12 : Grille 1 : 190 € / 155 € ; Grille 2 : 220 € / 160 € ; Grille 3 : 290 € / 210 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — cylindre ≤ +4 sphère > -12 ; sphère > 0 et 12 < S : Grille 1 : 200 € / 165 € ; Grille 2 : 230 € / 170 € ; Grille 3 : 300 € / 220 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — cylindre > +4 sphère de -2 à 0 : Grille 1 : 180 € / 145 € ; Grille 2 : 210 € / 150 € ; Grille 3 : 280 € / 200 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — cylindre > +4 sphère de -4 à -2,25 : Grille 1 : 180 € / 145 € ; Grille 2 : 210 € / 150 € ; Grille 3 : 280 € / 200 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — cylindre > +4 sphère de -12 à -4,25 : Grille 1 : 190 € / 155 € ; Grille 2 : 220 € / 160 € ; Grille 3 : 290 € / 210 €. - Sous-limite : MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS CLASSE B — cylindre > +4 sphère > -12 : Grille 1 : 200 € / 165 € ; Grille 2 : 230 € / 170 € ; Grille 3 : 300 € / 220 €. - Sous-limite : MONTURES ET AUTRES LPP — Verre neutre : CLASSE A 100 % PLV ; CLASSE B Grille 1 : 75 € / 55 € ; Grille 2 : 90 € / 60 € ; Grille 3 : 125 € / 85 €. - Sous-limite : MONTURES ET AUTRES LPP — Monture : CLASSE A 100 % PLV ; CLASSE B Grille 1 : 100 € adulte / 90 € enfant ; Grille 2 : 100 € / 100 € ; Grille 3 : 100 € / 100 €. - Sous-limite : SUPPLEMENTS (Prisme incorporé adulte, Prisme incorporé enfant, Prisme souple enfant moins de 6 ans, Antiptosis Adulte, Antiptosis Enfant, Iséiconiques Adulte, Iséiconiques Enfant, Filtre teinté, Filtre ultraviolet moins de 18 ans, Filtre occlusion partielle moins de 6 ans, Adaptation verres de classe A, Adaptation verres de classe B, Appairage niveau 1, Appairage niveau 2, Appairage niveau 3) : 100 % BR en CLASSE A comme en CLASSE B pour les trois grilles. - Sous-limite : « Le remboursement de la monture au sein de l'équipement est limité à 100 euros. » ; note (5) : « Le remboursement de la monture de classe B est plafonné à 100 €, remboursement de la Sécurité sociale inclus. » - Condition : Les verres neutres (c'est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d'appairage. - Condition : « Pour déterminer le montant maximum de remboursement d'un équipement « mixte », il faut cumuler la valeur maximale des deux types de verres concernés, puis diviser cette somme par deux. » - Condition : Les forfaits équipement optique intègrent le remboursement de la Sécurité sociale. - Condition : Les équipements optiques de classe B (« à tarifs libres ») sont pris en charge à hauteur du ticket modérateur ; au-delà, dans le respect des planchers et plafonds prévus à l'article R.871-2 du Code de la sécurité sociale.

Optique — Frais d'adaptation - p. 22

OPTIQUE — Frais adaptation. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR

Lentilles prescrites (prises en charge ou non par la Sécurité sociale) et lentilles jetables - p. 22

OPTIQUE — Autres dispositifs de correction optique : « Lentilles prescrites : prises en charge ou non par la Sécurité sociale et lentilles jetables ». « La prestation lentilles est prise en charge dans la limite d'un forfait annuel qui s'apprécie par an et par bénéficiaire. Cette rubrique inclut tous les types de lentilles : les lentilles de correction, prises en charge ou non par la Sécurité sociale. » - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 3 % PMSS | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 6 % PMSS | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 7 % PMSS - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile (note 6). - Condition : « Au-delà du forfait les lentilles prises en charge par la Sécurité sociale sont remboursées à hauteur du ticket modérateur. » ; note (7) : « Au-delà du forfait, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur pour les actes pris en charge par la Sécurité sociale. »

Chirurgie réfractive de l'œil - p. 22

OPTIQUE — Chirurgie réfractive de l'œil. « Si la prestation est prévue au tableau des garanties, elle s'entend par œil. Elle ne concerne que les restes à charge sur des actes chirurgicaux de ce type, dans la limite d'un forfait par an et par bénéficiaire. Ce forfait s'entend par année civile. » - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 22 % PMSS/œil | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 22 % PMSS/œil | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 32 % PMSS/œil - Condition : « L'opération de la cataracte ne sera pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l'œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique. »

Dentaire — Soins et prothèses 100 % SANTÉ - p. 23

DENTAIRE — « Soins et prothèses 100 % SANTÉ : Panier 100 % SANTÉ tel que défini réglementairement ». Prise en charge intégrale des soins et prothèses du panier « 100 % Santé », dans la limite des honoraires limites de facturation, le matériau utilisé dépendant de l'emplacement de la dent. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : Zéro reste à charge dans la limite du panier 100 % santé (identique dans les trois formules). - Condition : Les soins prothétiques dentaires concernés sont définis dans l'arrêté du 24 mai 2019. - Condition : Pour tous les travaux dentaires, le document invite à demander préalablement un devis ; chaque devis fait l'objet d'une analyse. Les devis prothétiques sont valables 6 mois.

Soins dentaires - p. 23

DENTAIRE — Soins : soins dentaires. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR

Inlays-onlays du panier modéré (dans la limite des HLF) et du panier libre - p. 23

DENTAIRE — Soins : « Inlays-onlays du panier modéré dans la limite des HLF(8) et du panier libre ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 170 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 250 % BR

Panier maîtrisé — Prothèses fixes sur dents visibles (dents du sourire) - p. 23

DENTAIRE — Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale, panier maîtrisé : « Prothèses fixes sur dents visibles (dents du sourire) prises en charge par la Sécurité sociale dans la limite des HLF ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 370 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 470 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 470 % BR - Sous-limite : Plafond annuel des prothèses prises en charge par la Sécurité sociale : « Dans la limite de 900 € par A/B » en base conventionnelle obligatoire (ligne « Panier maitrisé »), « Dans la limite de 1 250 € par A/B » en option 1 et « Dans la limite de 1 500 € par A/B » en option 2. - Sous-limite : Dents du sourire : incisives, canines, prémolaires, ce sont les dents n° 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24 et 25 (haut) ainsi que 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44 et 45 (bas). - Condition : « Hors Panier 100% Santé, au-delà du forfait annuel, la garantie qui s'applique est de 125 % BR pour chaque acte conformément au décret n° 2019-65. »

Panier maîtrisé — Prothèses fixes sur dents non visibles (dents du fond de bouche) - p. 23

DENTAIRE — Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale, panier maîtrisé : « Prothèses fixes sur dents non visibles (dents du fond de bouche) prises en charge par la Sécurité sociale dans la limite des HLF(8) ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 270 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 320 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 370 % BR - Sous-limite : Plafond annuel : 900 € par A/B (base) / 1 250 € par A/B (option 1) / 1 500 € par A/B* (option 2). - Sous-limite : Les dents non visibles (dents du fonds de bouche) telles que les molaires portent les numéros : 16, 17, 18, 26, 27 et 28 (haut) ainsi que 36, 37, 38, 46, 47 et 48 (bas).

Panier maîtrisé — Inlays core - p. 23

DENTAIRE — Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale, panier maîtrisé : « Inlays core pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite des HLF(8) ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 170 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 250 % BR - Sous-limite : Plafond annuel : 900 € par A/B (base) / 1 250 € par A/B (option 1) / 1 500 € par A/B* (option 2).

Panier libre — Prothèses sur dents visibles (dents du sourire) - p. 23

DENTAIRE — Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale, panier libre : « Prothèses sur dents visibles (dents du sourire) prises en charge par la Sécurité sociale ». Le panier aux tarifs libres permet « de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, remboursé dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 470 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 470 % BR - Sous-limite : Plafond annuel : 900 € par A/B (base) / 1 250 € par A/B (option 1) / 1 500 € par A/B* (option 2).

Panier libre — Prothèses sur dents non visibles (dents du fonds de bouche) - p. 23

DENTAIRE — Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale, panier libre : « Prothèses sur dents non visibles (dents du fonds de bouche) prises en charge par la Sécurité sociale ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 320 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 370 % BR - Sous-limite : Plafond annuel : 900 € par A/B (base) / 1 250 € par A/B (option 1) / 1 500 € par A/B* (option 2).

Panier libre — Inlays core - p. 23

DENTAIRE — Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale, panier libre : « Inlays core pris en charge par la Sécurité sociale ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 250 % BR - Sous-limite : Plafond annuel : 900 € par A/B (base) / 1 250 € par A/B (option 1) / 1 500 € par A/B* (option 2).

Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale - p. 23

DENTAIRE — Autres dispositifs dentaires : orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 250 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 250 % BR | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 350 % BR

Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale - p. 23

DENTAIRE — Autres dispositifs dentaires : orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale. Le tableau porte « - » en base conventionnelle obligatoire et en option 1 ; la garantie n'existe qu'en option 2. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 250 % BRR - Sous-limite : « Base de Remboursement Reconstituée sur la base d'une BR à 193,50 € par semestre, le montant maximum de remboursement annuel est fixé à 967,50 € par bénéficiaire y compris bilan orthodontique. »

Parodontologie - p. 23

DENTAIRE — Autres dispositifs dentaires : parodontologie. Le tableau porte « - » en base conventionnelle obligatoire et en option 1 ; la garantie n'existe qu'en option 2. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 5 % PMSS - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile (note 6).

Forfait implantologie - p. 23

DENTAIRE — Autres dispositifs dentaires : forfait implantologie. Le tableau porte « - » en base conventionnelle obligatoire ; la garantie n'existe qu'en options 1 et 2. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 12 % PMSS | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 12 % PMSS - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile (note 6).

Aides auditives — Équipement de CLASSE I (100 % SANTÉ) - p. 23

AIDES AUDITIVES — « Équipements 100 % SANTÉ tels que définis réglementairement : Equipement de CLASSE I ». « L'équipement auditif de « classe I » sans reste à charge : cet équipement est remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s'imposent aux audioprothésistes pour l'application du 100 % santé. » - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : Zéro reste à charge dans la limite du panier 100 % santé (identique dans les trois formules). - Condition : La prestation s'entend par oreille appareillée. - Condition : La prise en charge d'une aide auditive par oreille est limitée à une aide auditive tous les quatre (4) ans suivant la date de facturation de l'aide auditive. Le délai court indépendamment pour chaque équipement de chaque oreille.

Aides auditives — Appareil auditif de CLASSE II - p. 23

AIDES AUDITIVES — « Autres équipements : Equipement de CLASSE II » / « Appareil auditif ». « L'équipement auditif de « classe II » : cet équipement auditif est remboursé dans les conditions fixées dans les tableaux de prestations, qui respectent le plafond de 1 700 euros prévu dans le cadre du contrat responsable. » - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 10 % PMSS/oreille | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 20 % PMSS/oreille | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 30 % PMSS/oreille - Sous-limite : « Le remboursement total des aides auditives de classe II est plafonné à 1 700 € par oreille à appareiller (Sécurité sociale comprise), conformément à la règlementation en vigueur du « contrat responsable ». » - Condition : Ce plafond n'inclut pas les prestations annexes à l'aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires ; en revanche il inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. - Condition : Renouvellement possible après une période minimale de 4 ans, appréciée pour chaque oreille indépendamment (note 10).

Prévention — Kit confort : médecine douce - p. 23

PRÉVENTION — Kit confort : « Médecine douce : professionnels de santé reconnus par les annuaires professionnels, non pris en charge par la Sécurité sociale : acupuncteur, ostéopathe, psychologue ». - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 25 €/séance, 3 séances max | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 25 €/séance, 5 séances max | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 50 €/séance, 5 séances max - Condition : Note (12) : « Concerne les séances non prises en charge par la Sécurité sociale. Le nombre de séance par an et par bénéficiaire s'entend pour l'ensemble des praticiens concernés (acupuncteur, ostéopathe, psychologue). » - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile (note 6).

Prévention — Vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale - p. 23

PRÉVENTION — Kit confort : vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 1,5 % PMSS | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 1,5 % PMSS | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 3 % PMSS - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile (note 6).

Prévention — Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale (hors thalassothérapie) - p. 23

PRÉVENTION — Kit confort : « Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale - hors thalassothérapie ». Le tableau porte « - » en base conventionnelle obligatoire ; la garantie n'existe qu'en options 1 et 2. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 10 % PMSS | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 10 % PMSS - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile (note 6). - Condition : Les cures thermales figurent parmi les postes exclus de l'obligation de prise en charge du ticket modérateur au titre du contrat responsable.

Prévention — Ostéodensitométrie - p. 23

PRÉVENTION — Kit confort : ostéodensitométrie. Le tableau porte « - » en base conventionnelle obligatoire et en option 1 ; la garantie n'existe qu'en option 2. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : - | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 € - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile (note 6).

Prévention — Patchs anti-tabac - p. 23

PRÉVENTION — Kit confort : patchs anti-tabac. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 2 % PMSS | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 2 % PMSS | BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 4 % PMSS - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile (note 6).

Prévention — Prise en charge réglementaire - p. 24

PRÉVENTION — « Votre contrat prend en charge 100 % de la BR des prestations liées à la prévention conformément à la règlementation des contrats responsables. » - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : 100 % de la BR des prestations liées à la prévention.

Maternité - p. 13

« Les frais médico-chirurgicaux engagés (examens prénataux, examens postnataux, frais d'accouchement, surveillance médicale de l'enfant) à l'occasion de la maternité du membre participant, sont pris en charge dans les conditions indiquées dans le tableau des garanties. » « Sont couverts à ce titre les frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareillage, d'hospitalisation (à l'exception de la chambre particulière, sauf disposition spécifique prévue au tableau de garanties), l'ensemble des frais d'analyses et d'examens en laboratoire, frais d'optique et prothèses dentaires. » - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : Selon le tableau des garanties (annexe II). - Condition : « Les soins et frais indemnisés au titre de l'assurance Maternité intervenant durant la période comprise entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et 12 jours après l'accouchement sont garantis par extension des risques médico-chirurgicaux. »

Tiers payant - p. 10

« Le service du tiers payant permet aux membres participants et à leurs ayants droit d'être dispensés de tout ou partie de l'avance de frais de soins auprès des professionnels de santé. » Les membres participants et leurs ayants droit peuvent en bénéficier auprès des professionnels de santé pratiquant le tiers payant sur la part complémentaire, pour les dépenses engagées relatives à tous les actes et prestations de santé visés à l'article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale et garantis au présent contrat, au moins à hauteur du ticket modérateur. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : Au moins à hauteur du ticket modérateur.

Extension facultative des garanties aux ayants droit - p. 4

« Les ayants droit du Membre participant tels que définis ci-après, peuvent bénéficier de l'affiliation au régime Frais de santé à titre facultatif, au même niveau de garanties que le Membre Participant. » - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : Au même niveau de garanties que le Membre Participant. - Condition : Ayants droit : l'époux ou épouse de l'assuré, même séparé de corps, mais non divorcé, à condition de ne pas exercer d'activité ; la personne vivant en couple sans être mariée avec l'assuré (union libre ou Pacs), à condition d'être à sa charge effective, totale et permanente ; une seule personne peut être désignée ayant droit au titre de ces deux premières définitions ; les enfants fiscalement à charge du salarié sous conditions d'âge. - Condition : Cotisation à la charge du membre participant, payable mensuellement d'avance par prélèvement.

Options facultatives (Option 1 / Option 2) - p. 5

« Lorsque la garantie souscrit par votre employeur prévoit un régime optionnel, vous pouvez demander votre adhésion à ce régime pour vous-même et vos ayants droit. » Le tableau de garanties comporte trois colonnes : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE, BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 et BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge directement ou indirectement par un régime obligatoire d'Assurance Maladie français et à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France. Les remboursements sont alors effectués en euros. · Limite : Voir les colonnes « BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 » et « BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 » du tableau des garanties (annexe II, pages 21 à 24). - Condition : La demande d'adhésion aux garanties optionnelles effectuée en même temps que l'affiliation au régime de base obligatoire prend effet à la même date que cette dernière. - Condition : En cas de demande postérieure, la demande prend effet au 1er janvier suivant, sous réserve d'en avoir fait la demande deux mois avant l'échéance annuelle. - Condition : Changement de formule possible au 1er janvier de chaque année, sous réserve d'en faire la demande au moins deux mois avant la fin de l'année civile ; un tel changement ne peut intervenir qu'après deux années complètes d'affiliation à l'une des formules, sauf changement de situation de famille.

Prestations d'action sociale et services associés - p. 3

« Outre le remboursement des prestations Frais de santé, vous avez, lorsqu'il le propose, accès, en qualité de membre participant de l'Organisme assureur aux prestations d'actions sociales de l'Organisme assureur ainsi qu'à tous les services associés : centres d'optique, de santé dentaire, services pour personnes handicapées, etc… » - Optionnelle : non - Condition : Accès subordonné à ce que l'organisme assureur le propose.

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou hors nomenclature	« Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou ne figurant pas dans la nomenclature de la Sécurité sociale ne donneront lieu à aucun remboursement au titre des garanties définies à la présente Notice, sauf dérogations expressément indiquées dans le tableau des garanties figurant ci-après. »	all	p. 8
Frais non remboursés par la Sécurité sociale (soins esthétiques, cures de sommeil, d'amaigrissement, de rajeunissement ou de désintoxication)	« Néanmoins, ne donnent entre autres pas lieu à remboursement : - les frais non remboursés par la Sécurité sociale, tels que certains soins esthétiques, cures de sommeil, d'amaigrissement, de rajeunissement ou de désintoxication ». La formule « entre autres » indique que la liste n'est pas limitative.	all	p. 14
Frais engagés en dehors de la période de garantie	« les frais engagés en dehors de la période de garantie comprise entre la date d'effet du contrat et sa date de résiliation ; la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale étant seule prise en considération. »	all	p. 14
Frais annexes d'hospitalisation (boissons, téléphone, télévision, équipement vidéo, blanchisserie, frais de dossier)	« dans le cadre de l'hospitalisation, sont exclus les frais annexes tels que : boissons, téléphone, télévision, équipement vidéo, blanchisserie, frais de dossier. »	Hospitalisation	p. 14
Chambre particulière facturée lors d'une permission de sortie	« Sont aussi exclus les frais de chambre particulière facturés lors de permission de sortie. »	Chambre particulière	p. 14
Forfait journalier — établissements médico-sociaux	« Sont exclus : - les établissements médico-sociaux (tels que les maisons d'accueil spécialisées [MAS], EHPAD, ESAT, maisons de convalescence, centres ou instituts pour enfance handicapée ou inadaptée [CMPP, IME, IMP, IMPRO, ITEP] etc…) ». Exclusion répétée page 9 au titre des obligations du contrat responsable.	Forfait journalier hospitalier — participation forfaitaire aux frais d'hébergement	p. 10
Forfait journalier — établissements de long séjour	« ainsi que les établissements de long séjour (du « type » maisons de retraite), ne donnant pas lieu à un forfait journalier. »	Forfait journalier hospitalier — participation forfaitaire aux frais d'hébergement	p. 10
Participation forfaitaire (article L. 160-13 II du code de la Sécurité sociale)	Au titre du contrat responsable, ne donne pas lieu à remboursement « la participation forfaitaire prévue à l'article L. 160-13 II du code de la Sécurité sociale ».	all	p. 9
Franchise annuelle (article L. 160-13 III du code de la Sécurité sociale)	Ne donne pas lieu à remboursement « la franchise annuelle prévue à l'article L. 160-13 III du code de la Sécurité sociale (franchises médicales concernant les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires) ».	all	p. 9
Dépassements d'honoraires résultant du non-respect du parcours de soins	Ne donne pas lieu à remboursement « la part de dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations résultant du non-respect, par le participant ou un ayant droit, du parcours de soins, et au-delà de laquelle le contrat n'est plus considéré comme responsable ».	all	p. 9
Majoration de participation en l'absence de médecin traitant désigné ou hors parcours de soins coordonnés	Ne donne pas lieu à remboursement « la majoration de la participation supportée par le membre participant ou un ayant droit lorsqu'il n'a pas désigné son médecin traitant ou lorsqu'il consulte un praticien en dehors du parcours de soins coordonnés conformément à l'article L. 162-5-3 du code de la Sécurité sociale ».	all	p. 9
Prestations remettant en cause le caractère responsable du contrat	« et d'une manière générale les prestations ou la part de prestations remettant en cause le caractère responsable du contrat au sens de l'article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale. »	all	p. 9
Actes effectués à l'étranger non pris en charge par la Sécurité sociale	« En conséquence, les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou ne rentrant pas dans le cadre légal effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. »	all	p. 10
Salariés non affiliés au régime de Sécurité sociale français	« Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. »	all	p. 9
Verres neutres	« Les verres neutres (c'est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d'appairage. »	Optique — Autres équipements : monture et verres de CLASSE B	p. 11
Opération de la cataracte au titre de la chirurgie réfractive	« L'opération de la cataracte ne sera pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l'œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique. »	Chirurgie réfractive de l'œil	p. 12
Chambre particulière au titre de la maternité	Au titre de la maternité, sont couverts les frais d'hospitalisation « à l'exception de la chambre particulière, sauf disposition spécifique prévue au tableau de garanties ».	Maternité	p. 13
Frais engagés pendant une période de suspension des garanties	« Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n'est due et les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant la période de suspension ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du régime Frais de santé (la date de survenance retenue étant la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale). »	all	p. 7
Frais engagés après la cessation des garanties	« Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins telle que figurant sur les décomptes de Sécurité sociale est antérieure à la date d'effet de la cessation des garanties, pourront être pris en charge. »	all	p. 8
Licenciement pour faute lourde (portabilité)	Le maintien des garanties au titre de la portabilité est exclu en cas de « licenciement pour faute lourde » : « l'ensemble des motifs de rupture du contrat de travail sont concernés […] à l'exception du licenciement pour faute lourde ».	Maintien des garanties (portabilité, article L.911-8 du code de la Sécurité sociale)	p. 8
Thalassothérapie	La garantie « Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale » est expressément « hors thalassothérapie ».	Prévention — Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale (hors thalassothérapie)	p. 23
Litiges hors compétence du médiateur	« Etant précisé que certains litiges ne relèvent pas de la compétence du médiateur (ex : les résiliations de contrat, les augmentations de cotisation ou encore les procédures de recouvrement). »	Réclamation - médiation	p. 16

Franchises

• Standard : Le document ne prévoit pas de franchise contractuelle. Le reste à charge légal (participation forfaitaire de l'article L. 160-13 II et franchise annuelle de l'article L. 160-13 III du code de la Sécurité sociale) est expressément exclu de tout remboursement au titre du contrat responsable.
• Variable : Le niveau de remboursement varie selon la formule (base conventionnelle obligatoire, + option 1, + option 2), selon l'adhésion du praticien à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM/OPTAM-CO) et selon le panier de soins (100 % Santé, maîtrisé, libre).
• Hospitalisation en secteur non conventionné : Limite annuelle de 25 % du PASS par an et par bénéficiaire pour le non conventionné (hors ticket modérateur).
• Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale : Plafond annuel : 900 € par an et par bénéficiaire (base conventionnelle obligatoire), 1 250 € (option 1), 1 500 € (option 2). Hors panier 100 % Santé, au-delà du forfait annuel, la garantie qui s'applique est de 125 % BR pour chaque acte conformément au décret n° 2019-65.
• Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale : Base de Remboursement Reconstituée sur la base d'une BR à 193,50 € par semestre ; montant maximum de remboursement annuel fixé à 967,50 € par bénéficiaire y compris bilan orthodontique.
• Aides auditives de classe II : Remboursement total plafonné à 1 700 € par oreille à appareiller (Sécurité sociale comprise).
• Monture de classe B : Remboursement plafonné à 100 €, remboursement de la Sécurité sociale inclus.
• Dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à un DPTM : Plafonnés dans la double limite de 100 % du tarif opposable, et du montant pris en charge par le contrat pour les dépassements des médecins ayant adhéré du DPTM, minoré d'un montant au moins égal à 20 % de la base de remboursement.

Délais d'attente

• Garanties « Frais de Santé » du contrat collectif : « Les garanties « Frais de Santé » du Contrat collectif souscrit par votre employeur vous sont accordées, sans délai de carence, sous réserve de satisfaire aux conditions cumulatives suivantes […]. » (aucun) p. 4
• Maintien loi Evin (contrat d'accueil) : Maintien de la couverture « sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux ». (aucun) p. 8
• Nouvelle affiliation après résiliation d'une garantie facultative : « Dans l'hypothèse d'une résiliation à une garantie facultative, toute nouvelle affiliation n'est possible qu'à l'issue d'un délai de 2 ans entre la dénonciation et la nouvelle affiliation. Ce délai ne court pas en cas de modification familiale ou professionnelle. » (2 ans) p. 6
• Changement de formule de prestations (garanties facultatives) : « Un tel changement ne peut toutefois intervenir qu'après deux années complètes d'affiliation à l'une des formules. La condition de deux années n'est pas requise en cas de changement de situation de famille (mariage, divorce, PACS, concubinage, naissance ou adoption d'un enfant, décès du conjoint, concubin, partenaire pacsé…). » (2 années complètes d'affiliation) p. 6
• Optique — renouvellement de l'équipement : « La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans par bénéficiaire. Cette période de deux (2) ans (24 mois) s'apprécie, à compter de la date d'acquisition du premier équipement. » (2 ans (24 mois) ; 1 an pour les moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue ; 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture) p. 11
• Aides auditives — renouvellement : « La prise en charge d'une aide auditive par oreille est limitée à une aide auditive tous les quatre (4) ans suivant la date de facturation de l'aide auditive, ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire ou par l'organisme assureur. Le délai court indépendamment pour chaque équipement de chaque oreille. » (4 ans) p. 12

Obligations de l'assuré

• « Vous devez compléter le Bulletin Individuel d'Affiliation qui vous a été remis par votre employeur et vous devez l'adresser à l'organisme assureur ou gestionnaire dont relève votre entreprise, par l'intermédiaire de votre employeur, accompagné des pièces justificatives mentionnées dans ce bulletin et ci-après. » (À l'affiliation) p. 4
• « Outre le Bulletin Individuel d'Affiliation, pour bénéficier des prestations, vous devez également fournir une copie de votre Attestation d'immatriculation à la Sécurité sociale (carte Vitale) ainsi qu'un Relevé d'Identité Bancaire ou IBAN et, le cas échéant, un mandat SEPA dûment complété et signé. » « L'organisme assureur ou gestionnaire se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire. » (À l'affiliation · Sans ces documents, les prestations ne peuvent être servies.) p. 4
• « En cas d'évènement conférant la qualité d'ayant droit au sens du contrat, (mariage, pacs, naissance, …), l'adjonction d'un nouvel ayant droit doit être formulée par écrit à l'organisme assureur au plus tard avant la fin du deuxième (2e) mois qui suit la date de survenance de l'événement. » La page 6 énonce un délai de trois mois pour la même formalité (voir gaps). (En cours de contrat · Hors délai, l'adjonction ne prend effet qu'au 1er janvier de l'année suivante sous réserve d'être déclarée au plus tard le 31 octobre qui précède (page 5) ; la page 6 énonce un effet au 1er jour du mois suivant la réception de la demande.) p. 4
• « Vous devez également signaler dans les plus brefs délais à votre organisme assureur ou gestionnaire toute modification relative à la gestion de votre dossier (changement d'adresse, d'organisme de Sécurité sociale, de coordonnées bancaires…). » (En cours de contrat · « À défaut, les lettres recommandées adressées à votre dernier domicile connu produiront tous leurs effets. ») p. 5
• La suspension des garanties « s'achève dès votre reprise effective du travail, sous réserve que votre organisme assureur ou gestionnaire en soit informé dans un délai de trois (3) mois suivant votre reprise ». (À la reprise du travail · « faute de quoi la date de remise en vigueur des garanties sera la date à laquelle l'organisme assureur ou gestionnaire aura été informé de votre reprise effective du travail. ») p. 7
• « La demande de maintien doit être effectuée par écrit auprès de l'organisme assureur ou gestionnaire, au plus tard dans le mois suivant la date de début de la suspension du contrat de travail. » (Dans le mois suivant le début de la suspension · « Le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive de la demande. ») p. 18
• « vous devez justifier auprès de l'organisme assureur de votre prise en charge par le régime d'assurance chômage, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties ». Les anciens salariés « doivent justifier auprès de l'organisme assureur à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article (notamment ouverture des droits à l'indemnisation chômage, cessation du versement des allocations chômage) ». (Pendant la portabilité · Le maintien cesse « dès lors que le salarié n'apporte plus la preuve de bénéficier de cette indemnisation ».) p. 8
• « Les anciens salariés doivent en faire la demande dans les six (6) mois suivant la cessation de leur contrat de travail. » (Dans les six mois de la cessation du contrat de travail (ou du décès du salarié pour les ayants droit) · « Le dépassement des délais ci-dessus mentionnés entraîne la forclusion définitive de la demande sauf preuve contraire de l'assuré du non-respect par l'organisme assureur du délai de deux (2) mois cité à l'article 2) c). ») p. 20
• « En cas de sinistre, lorsque le fait générateur est un accident ou un fait volontaire imputable à un tiers, le membre participant est tenu d'en informer l'organisme assureur dans un délai de 3 mois (sauf cas de force majeur). » (Dans les 3 mois du sinistre · « A défaut d'information par le membre participant, l'organisme assureur se réserve le droit de faire application de l'article 15 de la loi n°85.677 du 5 juillet 1985 qui donne aux tiers payeurs, un droit de recours contre la victime de l'accident pour obtenir le remboursement des prestations versées à cet accident. ») p. 15
• Régime de base : « L'entreprise est seule responsable du paiement de la totalité de vos cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur votre salaire. » Régime facultatif : « Vous êtes seul responsable du paiement de la cotisation. » (En cours de contrat · Défaut de paiement dans les 10 jours de l'échéance : mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception ; 40 jours plus tard, cessation automatique de la garantie et exclusion du régime facultatif.) p. 13
• « Vous restez redevable des sommes perçues à tort. A titre d'exemple, lorsque vous avez perçu des remboursements de frais engagés en dehors de la période de garantie ou en cas de fraude, qu'ils aient été perçus directement par vous ou payés pour votre compte à des professionnels de santé dans le cadre du tiers payant. Ce principe s'applique quelle que soit la date de déclaration de votre radiation. » (À tout moment · Recouvrement de l'indu.) p. 14
• « Votre employeur doit vous remettre obligatoirement, dès lors que vous êtes dûment affilié, un exemplaire de la présente Notice d'information et, le cas échéant, les statuts de l'organisme assureur dont vous relevez. Lorsque des modifications sont apportées à vos droits et obligations, une nouvelle Notice (ou additif à celle-ci) devra vous être remise par votre employeur. » (À l'affiliation et à chaque modification) p. 3
• « L'entreprise doit remplir, vis-à-vis de l'Organisme assureur les obligations suivantes : - informer dans les plus brefs délais de la cessation du contrat de travail de ses anciens salariés ; - signaler, dans le certificat de travail de l'ancien salarié, le maintien de ces garanties. » (À la rupture du contrat de travail) p. 19
• « Une proposition de maintien des garanties est adressée par l'organisme assureur aux anciens salariés visés à l'article 4 de la loi « Evin » et le cas échéant, aux ayants droit du chef du membre participant décédé, au plus tard dans un délai de deux (2) mois à compter de la date de cessation du contrat de travail ou de la fin de la période de maintien des garanties au titre de la portabilité ou dans les deux (2) mois suivant le décès du salarié. » (Dans les deux mois) p. 20

Procédure de sinistre

1. « Les prestations sont versées soit directement aux membres participants (par virement sur compte bancaire), soit aux professionnels de santé si le membre participant a fait usage du tiers payant. » Une attestation de droit tiers payant dématérialisée est mise à disposition dès la remise des documents d'affiliation. p. 13
2. « Les prestations garanties sont servies dans un délai maximum de quarante-huit (48) heures en échange NOEMIE ou de cinq (5) jours ouvrés à réception des décomptes et des pièces nécessaires à la constitution du dossier et des éventuels renseignements complémentaires demandés par les organismes assureurs, hors flux NOEMIE. » (délai : 48 heures en échange NOEMIE ; 5 jours ouvrés hors flux NOEMIE) p. 13
3. « Les remboursements sont effectués par virement en euros. » p. 13
4. « Pour tous les travaux dentaires, et dans l'intérêt du bénéficiaire, nous l'invitons à demander préalablement, un devis. Chaque devis fera l'objet d'une analyse veillant au respect d'une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les frais engagés. » La même analyse de devis est prévue en optique. Les devis prothétiques sont valables 6 mois. (délai : Devis prothétiques valables 6 mois) p. 12
5. « le membre participant est tenu d'en informer l'organisme assureur dans un délai de 3 mois (sauf cas de force majeur) ». (délai : 3 mois) p. 15
6. « La réclamation peut être formulée directement par écrit auprès de l'Organisme Assureur/et ou gestionnaire identifiable sur votre Bulletin Individuel d'Affiliation, et dont les coordonnées sont mentionnées en Annexe III. A compter de l'envoi de la réclamation, l'organisme assureur ou le gestionnaire doit en accuser réception dans un délai maximum de dix (10) jours ouvrables, sauf si la réponse est apportée dans ce délai. La réponse définitive sera envoyée dans un délai maximum de deux (2) mois à compter de la date d'envoi de la réclamation. » (délai : Accusé de réception sous 10 jours ouvrables ; réponse définitive sous 2 mois) p. 15
7. « Si un désaccord persistait après la réponse donnée par l'assureur, l'avis d'un médiateur pourra être demandé sans préjudice d'une action ultérieure devant le Tribunal compétent. En tout état de cause, le médiateur peut être saisi deux (2) mois après l'envoi d'une première réclamation écrite. » Les coordonnées des médiateurs par organisme figurent en Annexe III (page 26) : Médiateur de la protection sociale (CTIP) pour APICIL Prévoyance / SOLIMUT, Médiateur de la Mutualité Française (FNMF) pour AESIO Mutuelle, CNPM Médiation Consommation pour Harmonie Mutuelle, La Médiation de l'Assurance (TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09) pour Mutuelle Ociane Matmut. (délai : 2 mois après l'envoi d'une première réclamation écrite) p. 16

Durée & résiliation

• Durée : Contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l'employeur. Pour les garanties facultatives : « L'adhésion à une garantie facultative est acquise dans le cadre de l'année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année ». Le maintien au titre de la portabilité est limité à douze (12) mois.
• Reconduction tacite : oui
• Préavis : Deux (2) mois avant la date d'échéance du 31 décembre, soit le 31 octobre, pour la résiliation d'une garantie facultative. Pour la résiliation d'un ayant droit : demande à adresser au plus tard le 31 octobre de la même année.
• Modalité : Par lettre recommandée ou un envoi recommandé électronique
• Modalité : Par lettre simple ou tout autre support durable
• Modalité : Par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l'organisme assureur
• Modalité : Par un acte extrajudiciaire
• Modalité : Lorsque l'organisme assureur propose la souscription par un mode de communication à distance, la résiliation peut s'effectuer par le même mode de communication ; à cet effet la demande de résiliation du contrat peut être formulée directement sur le site internet de l'organisme assureur
• Modalité : Par tout autre moyen prévu par le contrat
• Droit spécial : Résiliation d'une garantie facultative à tout moment après un délai préalable d'un an minimum d'adhésion ; la résiliation prend effet un mois après la réception de la demande par l'organisme assureur.
• Droit spécial : En cas de modification des garanties, radiation des garanties optionnelles dans un délai d'un mois à compter de la remise de la nouvelle notice d'information par l'employeur ; la résiliation ne prend effet qu'à la date d'entrée en vigueur des modifications.
• Droit spécial : En cas de modification des garanties, radiation des ayants droit dans un délai d'un mois à compter de la remise de la nouvelle notice.
• Droit spécial : Cessation des garanties : en cas de défaut de paiement des cotisations, de la couverture facultative des conjoints, des garanties optionnelles et des maintiens facultatifs, à l'issue de la procédure prévue à cet effet ; à la date de la liquidation de la pension de retraite de la Sécurité sociale, sauf cumul emploi retraite ; à la date de rupture du contrat de travail (au terme du préavis effectué ou non), sous réserve de la portabilité et de la loi Evin ; à la date à laquelle le salarié ne remplit plus les conditions d'appartenance à la catégorie de personnel bénéficiaire ; à la date de résiliation du Contrat souscrit par l'employeur ; à la date d'effet de la demande de radiation pour les ayants droit ; à la date d'effet de la demande de résiliation pour les garanties optionnelles ; en cas de décès du membre participant (la cotisation due est calculée au prorata du nombre de jours couverts avant le décès).
• Droit spécial : « La résiliation du contrat socle entraîne la résiliation du contrat collectif à adhésion facultative. »
• Droit spécial : Portabilité (article L.911-8 du code de la Sécurité sociale) : maintien à titre gratuit à compter du lendemain de la cessation du contrat de travail, pour une durée égale à la période d'indemnisation chômage dans la limite de la durée du ou des derniers contrats de travail, sans pouvoir excéder douze (12) mois.
• Droit spécial : Loi Evin (article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989) : maintien à titre individuel et facultatif, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux, pour les anciens salariés retraités, les bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, les salariés privés d'emploi bénéficiaires d'un revenu de remplacement et les personnes garanties du chef du salarié décédé (pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès), sur demande dans les six (6) mois.
• Droit spécial : Maintien pendant une suspension du contrat de travail non indemnisée, à titre individuel et facultatif, sur demande écrite dans le mois suivant le début de la suspension (Annexe I-A).

Prescription

« Toutes les actions relatives aux garanties souscrites sont prescrites par un délai de deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Au-delà de ce délai, les frais ne donneront lieu à aucun remboursement. Toutefois, ce délai ne court : - En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'organisme assureur en a eu connaissance, - En cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Si l'action du bénéficiaire contre l'organisme assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le bénéficiaire ou a été indemnisé par ce dernier. » La prescription est interrompue par les causes ordinaires (articles 2240 et suivants du Code civil : reconnaissance par le débiteur, demande en justice même en référé, mesure conservatoire, acte d'exécution forcée, interpellation dans les conditions des articles 2245 et 2246), par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque, et par l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception. « La demande de médiation suspend la prescription à condition qu'elle soit considérée recevable par le Médiateur. » p. 15

Prime

• Indexation : Les cotisations du régime de base sont exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité. Lorsqu'une limitation de prestation est exprimée en pourcentage du Plafond de la Sécurité sociale, « le plafond retenu est celui en vigueur à la date de survenance de la dépense ou de l'événement ».
• Régime de base : « Vos cotisations mensuelles sont exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au jour de leur exigibilité. »
• « Vos cotisations du régime de base sont appelées trimestriellement à terme échu auprès de votre employeur par l'assureur dont il relève. »
• « Votre quote-part dans le financement du régime, et éventuellement celle de vos enfants, est précomptée sur votre salaire par l'employeur. L'entreprise est seule responsable du paiement de la totalité de vos cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur votre salaire. »
• Régime facultatif : « Vos cotisations aux régimes optionnels, ainsi qu'à l'extension de la complémentaire santé aux conjoints ayants droit, sont payables mensuellement d'avance, par prélèvement sur votre compte bancaire par l'organisme assureur ou gestionnaire. Vous êtes seul responsable du paiement de la cotisation. »
• Régime facultatif — défaut de paiement : « En cas de non-paiement de la cotisation dans un délai de dix (10) jours suivant la date de son échéance, l'assureur vous adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception […]. Si quarante (40) jours plus tard, la cotisation n'est toujours pas payée, l'assureur vous informe et informe votre ayant droit de la cessation automatique de votre ou de sa garantie ainsi que de votre ou son exclusion du régime facultatif. »
• Régime d'accueil : « Vos cotisations sont appelées sur les mêmes bases (structure et montant) que celles appliquées pour les salariés en activité, étant précisé qu'elles sont entièrement à votre charge. » Paiement mensuel d'avance par prélèvement.
• Régime d'accueil — défaut de paiement : exclusion possible après un délai de quarante (40) jours à compter de la notification de la mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception, cette lettre ne pouvant être envoyée que dix (10) jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées.
• « La cessation ne peut faire obstacle au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur des cotisations. »
• Maintien en suspension non indemnisée (Annexe I-A) : « Vos cotisations seront appelées sur les mêmes tarifs que ceux appliqués aux salariés actifs. Les cotisations sont intégralement à votre charge, et sont payables mensuellement d'avance, par prélèvement sur leur compte bancaire par l'organisme assureur. »
• Loi Evin : « La cotisation applicable à la convention d'accueil est déterminée conformément aux dispositions prévues par la loi n° 89-1009 du 31/12/1989 et ses décrets d'application. Cet encadrement tarifaire est applicable uniquement aux anciens salariés. Pour les ayants droit, l'organisme assureur peut fixer librement les tarifs. »
• Portabilité : maintien des garanties « à titre gratuit ». Pendant une suspension de contrat de travail non indemnisée et non rémunérée, « aucune cotisation n'est due ».

Conditions particulières

• « Conformément au régime frais de santé organisé par la Convention Collective Nationale des Acteurs du Lien Social et Familial du 4 juin 1983, modifié en dernier lieu par l'avenant n° 07-22 du 27 octobre 2022, votre employeur a souscrit au bénéfice de l'ensemble de son personnel, un Contrat collectif à adhésion obligatoire, qui a pour objet de compléter les prestations en nature versées par la Sécurité sociale, en remboursement des frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie ou un accident. » p. 3
• La gestion des prestations est confiée à l'un des organismes suivants : le groupement de co-assurance APICIL Prévoyance (Institution de Prévoyance, SIRENE 321 862 500, 51 boulevard Marius Vivier Merle – 69003 LYON) / SOLIMUT Mutuelle de France (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE 383 143 617, Castel Office, 7 quai de la Joliette, 13002 Marseille) ; AESIO Mutuelle (Livre II, n° 775 627 391, 173 rue de Bercy – 75012 PARIS) ; HARMONIE MUTUELLE (Livre II, SIRENE n° 538 518 473, 143 rue Blomet – 75015 PARIS) ; MUTUELLE OCIANE MATMUT (Livre II, SIRENE n° 434 243 085, 35 rue Claude Bonnier – 33054 BORDEAUX Cedex). « La gestion des contrats co-assurés par SOLIMUT Mutuelle de France et APICIL Prévoyance est assurée par APICIL Prévoyance. » p. 3
• « - être un salarié titulaire d'un contrat de travail et inscrit aux effectifs de l'entreprise adhérente, - et être affilié au régime général ou à la Mutualité Sociale Agricole ou au régime local Alsace Moselle de la Sécurité sociale. » « L'ensemble des salariés, présents à la date de prise d'effet du Contrat souscrit par votre employeur, ainsi que ceux embauchés postérieurement sont affiliés, de matière obligatoire, sous réserve des cas de dispenses prévues règlementairement. » (« de matière obligatoire » est imprimé ainsi dans le document.) p. 4
• « Soit à la date de prise d'effet du Contrat collectif « Frais de Santé » souscrit par votre employeur, si vous faites partie des effectifs à cette date. Soit à votre entrée au sein de l'entreprise adhérente […] sous réserve que vous ayez été déclaré à l'organisme assureur ou gestionnaire par votre employeur, par le biais d'un Bulletin Individuel d'Affiliation dans un délai de 30 jours. Soit au jour de votre entrée dans la catégorie de personnel bénéficiaire dès lors que l'organisme assureur a été informé de cette entrée dans les délais impartis (30 jours). Dans le cas contraire, à la date de réception de la demande par l'organisme assureur. » p. 5
• Le bénéfice des garanties est maintenu pendant toute la durée de suspension du contrat de travail donnant lieu à indemnisation (maintien total ou partiel de rémunération, indemnisation complémentaire financée au moins pour partie par l'employeur, ou revenu de remplacement), ainsi que pour : congé légal de maternité, paternité et d'accueil de l'enfant ou d'adoption ; arrêt maladie donnant lieu au maintien de salaire incluant le délai de carence ; accident du travail, accident de trajet ou maladie professionnelle ; exercice du droit de grève ; congé de proche aidant ; activité partielle ; congé de reclassement ; congé de mobilité. « La participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que pour les salariés en activité. » p. 6
• « Les garanties sont suspendues de plein droit pour tous les cas de suspension du contrat de travail non rémunéré, non indemnisé […] : congé sabbatique, congé pour création d'entreprise, congé parental d'éducation, périodes d'exercices militaires, de mobilisation ou de captivité, congé sans solde […] et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation ou rémunération. » Un maintien à titre individuel et facultatif est possible selon les modalités de l'Annexe I-A. p. 7
• « Les prestations auxquelles les garanties santé donnent droit sont des prestations en espèces et indemnitaires, ainsi les remboursements ou indemnisations de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge des bénéficiaires, après les remboursements de toutes natures auxquels ils ont droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du Contrat peut obtenir le remboursement en s'adressant à l'organisme de son choix. » p. 13
• « Les montants des frais réellement engagés retenus par les organismes assureurs sont égaux : aux montants indiqués sur les décomptes de remboursements de la Sécurité sociale, à défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la feuille de soins destinée à la Sécurité sociale, à défaut, aux montants résultant de l'application de la base de remboursement de la Sécurité sociale. » p. 10
• « Seuls les frais engagés durant la période de garantie, c'est-à-dire entre la date d'effet du Contrat et la date de cessation des garanties, ouvrent droit à prestations. Ainsi, s'agissant du remboursement des frais, la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est seule prise en considération (et non la date de prescription par le professionnel de santé). Il en ira de même pour les prothèses dentaires. » En cas de prise en charge hospitalière débordant la période de garantie, l'organisme assureur demande le remboursement des sommes afférentes à la période non garantie. Pour les actes en série (soins infirmiers, kinésithérapie…), la prise en charge se fait au prorata temporis. p. 14
• « Le fait que l'organisme assureur ait payé des prestations correspondant à la réalisation d'un risque exclu, même à plusieurs reprises, ne saurait impliquer, de sa part, une renonciation tacite au droit de se prévaloir de ces exclusions. » p. 14
• « Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, les organismes assureurs sont subrogés, jusqu'à concurrence du montant desdites prestations, dans les droits et actions du membre participant d'un accident, contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées. » p. 15
• « L'organisme de contrôle des organismes assureurs est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) située 4 place de Budapest – CS 92459 - 75436 PARIS Cedex 09. » p. 15
• Traitement des données dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée et du RGPD ; base juridique l'exécution du contrat, le respect d'obligations légales (lutte contre le terrorisme et le blanchiment) et l'intérêt légitime (lutte contre la fraude, statistiques, prospection commerciale électronique pour des produits similaires). Droits d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation, d'opposition, de retrait du consentement, de portabilité et de directives post mortem, exercés auprès de l'organisme assureur (coordonnées en Annexe III). Réclamation possible auprès de la CNIL. Mention de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel » (adresse imprimée « https://www.bloctel.gouv..fr/ »). « l'organisme assureur n'envisage pas d'effectuer un transfert des données personnelles vers un pays situé en dehors de l'Union européenne. » p. 16
• « Vos droits et obligations, notamment les modalités de calcul peuvent être modifiés par voie d'avenant au Contrat souscrit par votre employeur, qui vous informe de ces modifications. » « Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispositions contractuelles applicables aux salariés en activité (modification du niveau des prestations notamment) pendant la période de maintien des droits, vous seront opposables dans les mêmes conditions. » p. 3
• La page 4 énonce : « l'adjonction d'un nouvel ayant droit doit être formulée par écrit à l'organisme assureur au plus tard avant la fin du deuxième (2e) mois qui suit la date de survenance de l'événement. Dans ce cas, la date d'effet de cette modification est fixée au 1er jour du mois qui suit la demande du participant ». La page 6 énonce, pour la même formalité : « vous pouvez demander l'adjonction d'un nouvel ayant droit par écrit à l'organisme assureur au plus tard avant la fin du troisième mois qui suit la date de survenance de l'événement. Dans ce cas, la date d'effet des garanties du nouvel ayant droit est fixée au 1er jour du mois = de l'évènement ». Les deux lectures sont conservées sans arbitrage (le signe « = » est imprimé tel quel). p. 4
• Page 5 : « Dans tout autre cas, l'adjonction d'un ayant droit ne pourra donner lieu à garantie qu'à effet du 1er janvier de l'année, sous réserve d'être déclaré au plus tard le 31 octobre qui précède. » Page 6 : « Dans tout autre cas, l'adjonction d'un ayant droit ne pourra donner lieu à garantie qu'à effet du 1er jour du mois suivant la réception de la demande. » Les deux rédactions coexistent. p. 5
• La partie II comporte deux titres « B. » successifs (« B. PRISE D'EFFET DE VOS GARANTIES FACULTATIVES » page 5 et « B. MODIFICATION ET RESILIATION DES GARANTIES FACULTATIVES SOUSCRITES » page 6), sans « A. » intermédiaire. Le sommaire (page 2) annonce « I - LES BENEFICIAIRES DU REGIME FRAIS DE SANTE OBLIGATOIRE » et « II - PRISE D'EFFET, SUSPENSION, MAINTIEN ET TERME DES GARANTIES » alors que les titres imprimés dans le corps sont « I - LES BENEFICIAIRES DU REGIME FRAIS DE SANTE » (page 4) et « II - PRISE D'EFFET, MODIFICATION, SUSPENSION, MAINTIEN ET TERME DES GARANTIES » (page 5). Dans le tableau dentaire (page 23), la ligne « Prothèses fixes sur dents visibles (dents du sourire)(9) prises en charge par la Sécurité sociale dans la limite des HLF(7) » renvoie à la note (7) là où les lignes voisines renvoient à la note (8), qui est celle définissant les HLF ; vérifié sur rendu. p. 5
• Le préambule (page 3) et la page 27 impriment « n° 538 518 473 » ; l'Annexe III (page 26) imprime « n° 538 51 8473 ». Les deux lectures sont conservées. p. 26
• Pour Mutuelle Ociane Matmut : réclamations « Groupe Matmut Service Réclamations, 66 rue de Sotteville, 76030 ROUEN Cedex 1 » ; médiation « La Médiation de l'Assurance, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09 » ; protection des données « Matmut, 66 rue de Sotteville, 76100 ROUEN » ou dpd@matmut.fr ; résiliation « Mutuelle Ociane Matmut, Pôle Gestion des Contrats, 35 Rue Claude Bonnier, 33054 Bordeaux Cedex ». p. 26
• « Les conditions de renouvellement de la prise en charge d'un équipement optique composé de deux verres et une monture sont fixées par l'Arrêté du 03/12/2018 […] : pour les adultes et les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement est possible […] après une période minimale de deux ans ; pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans […] après une période minimale d'un an ; pour les enfants jusqu'à 6 ans […] après une période minimale de 6 mois, uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture […]. » Des dérogations sont prévues en cas de dégradation des performances oculaires et en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières. « La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant : - une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux, et présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin […] - une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. » p. 24

Lacunes d'extraction

• Carrier : les métadonnées de la tâche annoncent « Matmut (Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes) […] Siren 775 701 477 ». Le document ne nomme jamais cette entité. C'est une notice conventionnelle MULTI-ASSUREURS : le préambule (page 3), l'annexe III (page 26) et la page 27 listent cinq organismes possibles — APICIL Prévoyance (321 862 500) et SOLIMUT Mutuelle de France (383 143 617) en co-assurance, AESIO Mutuelle (775 627 391), Harmonie Mutuelle (538 518 473) et Mutuelle Ociane Matmut (434 243 085). L'entité du groupe Matmut est donc Mutuelle Ociane Matmut, Livre II du Code de la mutualité, n° 434 243 085 — pas la mutuelle 775 701 477. Le porteur de risque réel dépend du contrat souscrit par l'employeur et n'est PAS déterminable depuis ce document : « votre organisme assureur défini dans votre Bulletin individuel d'affiliation ». insurer_slug reste « matmut » (slug du dépôt).
• Contrôle du « défaut qui inverse le sens » (garanties lues comme exclusions) : NÉGATIF quant au résultat, mais le document présente le facteur de risque, et les comptes ferment. 21 glyphes U+2713 dans la couche texte, tous en Wingdings-Regular, noirs, corps 8 (un corps 7), tous à la même abscisse x0 = 35,4 pt : 4 en page 8, 10 en page 9, 3 en page 10, 4 en page 20 — total 21, aucun orphelin. Or en page 9 la MÊME coche sert de puce aux cinq postes de prise en charge (« Les obligations de prise en charge au titre du contrat responsable portent sur : ») ET aux cinq postes exclus (« A l'inverse, ne donnent pas lieu à remboursement : »). La marque ne porte donc aucune polarité : ni la police, ni la couleur, ni l'abscisse ne distinguent une garantie d'une exclusion. Seule la phrase d'introduction le fait, et elle est présente en texte plat. La polarité a été reprise de la phrase introductive et non du glyphe.
• Aucune matrice de formules à cocher : le tableau de garanties (annexe II, pages 21 à 24) est entièrement textuel, en trois colonnes de valeurs (BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / + OPTION 1 / + OPTION 2). L'alignement label→colonnes de l'ordre de lecture du texte plat a été vérifié sur rendu haute résolution des pages 22, 23 et 25 : il correspond exactement à la disposition imprimée. Le glyphe € est présent dans la couche texte (168 occurrences), les unités ont survécu.
• Le tiret « - » qui figure dans une colonne du tableau signifie l'absence de remboursement dans cette formule ; c'est une valeur imprimée et non une case vide. Les garanties concernées (chambre particulière en secteur non conventionné, lit d'accompagnant en secteur non conventionné, orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale, parodontologie, ostéodensitométrie, forfait implantologie, cures thermales) sont marquées is_optional: true et leurs limits reproduisent le tiret tel qu'imprimé, formule par formule.
• Vérification texte/PDF : le texte du prompt a été comparé octet à octet avec une ré-extraction PyMuPDF page.get_text("text") du PDF local (data/fr/pdfs/matmut/sante/regime-conventionnel-frais-de-sante-ccn-alisfa-idcc-1261-3061d77c.pdf) — identique sur les 27 pages, pas de troncature (101 521 caractères, sous le plafond de 240 000).
• Texte blanc : 1 150 caractères en réserve, tous vérifiés — bandeaux de titres de parties et en-têtes de tableaux, tous posés sur un aplat de couleur (bordeaux 0.647/0/0.129, rouge 0.89/0.023/0.075, gris 0.345/0.349/0.357, kaki 0.506/0.451/0.365). Aucun blanc sur blanc, aucun texte invisible sur ce document (contrairement à une autre notice CCN du même groupe). Aucun glyphe hors page, aucune police chiffrée, aucun glyphe de zone privée (ni U+F0EB ni Wingdings PUA : les coches sortent en U+2713).
• Folio : le numéro imprimé en pied de page (« 22/27 », « 23/27 », « 25/27 ») coïncide avec le numéro de page PDF — offset 0, vérifié par ancrage sur rendu des pages 22, 23 et 25. Les champs page citent les marqueurs [page N].
• edition_date : le document n'imprime aucune mention « édition MM/AAAA ». La valeur « 12-2024 » est reprise du code de référence de couverture « NI-FM-ALISFA-12-2024 ». Le document porte par ailleurs deux autres dates : le tableau de garanties est « En vigueur au 01/01/2025 » (page 21) et le régime conventionnel est « modifié en dernier lieu par l'avenant n° 07-22 du 27 octobre 2022 » (page 3). Un second code, « SP24/FCR571 », figure en pied de chaque page ; les deux sont enregistrés dans reference.
• Contradictions internes conservées sans arbitrage, conformément à la règle : délai de déclaration d'un ayant droit (2e mois page 4 contre 3e mois page 6) ; date d'effet de l'adjonction hors délai (1er janvier de l'année page 5 contre 1er jour du mois suivant la réception page 6) ; SIREN d'Harmonie Mutuelle (538 518 473 pages 3 et 27 contre 538 51 8473 page 26) ; renvoi de note (7) au lieu de (8) sur la ligne « Prothèses fixes sur dents visibles » page 23 ; deux titres « B. » successifs dans la partie II ; intitulés du sommaire différents des titres imprimés. Détail dans special_conditions.
• Coquilles reproduites telles qu'imprimées : « affiliés, de matière obligatoire » (page 4, pour « de manière ») ; « ou sous la forme d'un revenu de remplacement.], » (page 7, crochet parasite) ; « la date d'effet des garanties du nouvel ayant droit est fixée au 1er jour du mois = de l'évènement » (page 6, signe « = » parasite) ; « si vous n'êtes n'est pas satisfait de la réponse apportée, vous pouvez alors formuler son insatisfaction » (page 15) ; « https://www.bloctel.gouv..fr/ » (page 16, double point). Aucune n'a été corrigée.
• Les cotisations sont exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale mais AUCUN taux, montant ou barème n'est imprimé dans la notice : le document ne contient aucun chiffre de cotisation. De même, le PMSS et le PASS ne sont jamais chiffrés.
• Le tableau de garanties porte la mention « Ensemble du personnel » et ne comporte qu'un seul régime ; le document ne décrit pas de catégories objectives distinctes ni de régime « socle » séparé, alors qu'il évoque à plusieurs reprises un « contrat socle collectif obligatoire » et un « contrat collectif à adhésion facultative ».
• Le document renvoie à des documents non joints : « le tableau des garanties prévu aux Conditions Particulières ou certificat d'adhésion » (page 13) alors que le tableau figure en annexe II ; « les statuts de l'organisme assureur dont vous relevez » (page 3) ; le Bulletin Individuel d'Affiliation, qui seul identifie l'organisme assureur effectif.
• La liste d'exclusions de la partie V-A est explicitement non limitative : « Néanmoins, ne donnent entre autres pas lieu à remboursement ». Les exclusions enregistrées combinent cette section, les postes exclus du contrat responsable (page 9), les exclusions du forfait journalier (pages 9 et 10) et les exclusions ponctuelles dispersées dans les parties III et II.
• target_audience : le document est une notice remise au salarié mais le souscripteur est l'entreprise (« votre employeur a souscrit […] un Contrat collectif à adhésion obligatoire »). La catégorie « entreprises » a été retenue sur cette base ; la formulation exacte du document est conservée dans target_audience_note.
• La grille optique de la page 25 a été transcrite ligne à ligne dans les sub_limits de la garantie « Optique — Autres équipements : monture et verres de CLASSE B » (26 lignes de barème + la ligne SUPPLEMENTS regroupant 15 postes tous à 100 % BR). La colonne CLASSE A porte « 100 % PLV » en cellule fusionnée sur chaque groupe de lignes ; la ligne « Monture » ne porte que six valeurs de classe B, la cellule CLASSE A étant fusionnée avec celle de la ligne « Verre neutre ». Alignement vérifié sur rendu de la page 25.
• Contradiction sur le nombre de séances de psychologie : la page 10 énonce « Les séances d'accompagnement sont prises en charge dans la limite de 12 séances par an » tandis que la note (3) du tableau (page 24) renvoie à « un nombre de séances défini règlementairement (information disponible sur le site ameli.fr) ». Les deux formulations sont conservées dans la garantie concernée.

Source & fidélité

• Source : https://www.matmut.fr/mutuelle-sante-ociane/pdf/notice-information-CCN-alisfa.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 27 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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