SYNERGIE SANTÉ SALARIÉS (Régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle) Doc

Résumé

Fiche « Exemples de remboursements » de la complémentaire santé SYNERGIE SANTÉ SALARIÉS de Groupama, dans sa version régime local d'Alsace Moselle, présentée comme un « Contrat d'assurance santé responsable ». Le tableau compare, poste par poste, le tarif habituellement facturé, la base de remboursement de la Sécurité sociale, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire, celui du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle, celui de l'assurance maladie complémentaire et le reste à charge, pour dix formules (Formule 1, 1+, 2, 2+, 3, 3+, 4, 4+, 5 et 5+) sur les rubriques Hospitalisation, Soins courants, Aides auditives, Dentaire et Optique. Le document précise qu'il ne se substitue pas aux documents contractuels, qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé.

• Assureur : Groupama · Branche : Complémentaire santé · Type : Document · Édition : 052022

Définitions

Terme	Définition	Page
Contrat responsable	Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé	p. 2
Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR)	La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l’assurance maladie complémentaire.	p. 2
PLV	Prix limite de vente (note 4 du document).	p. 2
AMO	Intitulé de colonne du tableau : « Rmbt de l'assurance maladie obligatoire (AMO) ».	p. 1
Régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle	Colonne propre à ce document, intitulée « Rmbt du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle », intercalée entre le remboursement de l'assurance maladie obligatoire et celui de l'assurance maladie complémentaire.	p. 1
AMC	Intitulé de colonne du tableau : « Rmbt de l’assurance maladie complémentaire (AMC) ».	p. 1
Participation forfaitaire de 1 €	Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans. (note 5 du document).	p. 2

Garanties

Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier (hébergement) - p. 1

Poste « Forfait journalier hospitalier (hébergement) » de la rubrique Hospitalisation. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 20 € (15€ en service psychiatrique). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0 €. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 0 €. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 20 € (15€). Reste à charge : 0 €. - Limite : Remboursement AMC : 0 € — le forfait journalier est pris en charge par le régime local d'Alsace Moselle (« 20 € (15€) ») ; identique pour les 10 formules

Hospitalisation — Chambre particulière (sur demande du patient) - p. 1

Poste « Chambre particulière (sur demande du patient) » de la rubrique Hospitalisation. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Non connu (NC). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : Non remboursé. Reste à charge : Selon les frais engagés. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : 0 € ; Formule 1+ : 0 € ; Formule 2 : Jusqu'à 40€ / jour ; Formule 2+ : Jusqu'à 40€ / jour ; Formule 3 : Jusqu'à 60€ / jour ; Formule 3+ : Jusqu'à 60€ / jour ; Formule 4 : Jusqu'à 100€ / jour ; Formule 4+ : Jusqu'à 100€ / jour ; Formule 5 : Jusqu'à 120€ / jour ; Formule 5+ : Jusqu'à 120€ / jour

Hospitalisation, séjours avec actes lourds — Frais de séjour - p. 1

Poste « Frais de séjour » de la rubrique Hospitalisation — Séjours avec actes lourds. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Différent selon public / privé. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : BR - 24€. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 24 €. Reste à charge : 0 €. Exemple d'une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé. - Limite : Remboursement AMC : 0 € — le ticket modérateur de 24 € est pris en charge par le régime local ; identique pour les 10 formules - Sous-limite : Formule 1 — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Frais de séjour en secteur privé : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement (BR) 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 €

Hospitalisation, séjours avec actes lourds — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO - p. 1

Poste « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO » de la rubrique Hospitalisation — Séjours avec actes lourds. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Dépassements maitrisés. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 100% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : -. Reste à charge : Selon le tarif de l'acte. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : - ; Formule 1+ : - ; Formule 2 : 100%BR ; Formule 2+ : 100%BR ; Formule 3 : 125%BR ; Formule 3+ : 125%BR ; Formule 4 : 200%BR ; Formule 4+ : 200%BR ; Formule 5 : 300%BR ; Formule 5+ : 300%BR - Sous-limite : Formule 1 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 83,30 € - Sous-limite : Formule 1+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 83,30 € - Sous-limite : Formule 2 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 83,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 83,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 83,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 83,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 83,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 83,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 83,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 83,30 € ; reste à charge 0 €

Hospitalisation, séjours avec actes lourds — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) » de la rubrique Hospitalisation — Séjours avec actes lourds. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Honoraires libres. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 100% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : -. Reste à charge : Selon le tarif de l'acte. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : - ; Formule 1+ : - ; Formule 2 : 80%BR ; Formule 2+ : 80%BR ; Formule 3 : 100%BR ; Formule 3+ : 100%BR ; Formule 4 : 100%BR ; Formule 4+ : 100%BR ; Formule 5 : 100%BR ; Formule 5+ : 100%BR - Sous-limite : Formule 1 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447,00 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 175,30 € - Sous-limite : Formule 1+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447,00 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 175,30 € - Sous-limite : Formule 2 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 175,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 175,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 175,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 175,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 175,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 175,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447,00 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 175,30 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Opération en secteur privé : honoraires chirurgien : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447,00 € ; base de remboursement (BR) 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 175,30 € ; reste à charge 0 €

Hospitalisation, séjours sans acte lourd — Frais de séjour - p. 1

Poste « Frais de séjour » de la rubrique Hospitalisation — Séjours sans acte lourd. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Différent selon public / privé. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 80% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 20% BR. Reste à charge : 0 €. Exemple d’un suivi d’une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public. - Limite : Remboursement AMC : 0 € (identique pour les 10 formules) - Sous-limite : Formule 1 — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Frais de séjour en secteur public : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement (BR) 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 654,02 € ; remboursement AMC 0 € ; reste à charge 0 €

Soins courants — Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) » de la rubrique Soins courants. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif de convention. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 70% BR - 1€. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 20% BR. Reste à charge : 1 € de participation forfaitaire. - Limite : Remboursement AMC : 10% BR (identique pour les 10 formules) - Sous-limite : Formule 1 — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 1+ — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 2 — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 2+ — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 3 — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 3+ — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 4 — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5,00 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 4+ — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 5 — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 5+ — Consultation d’un médecin traitant généraliste : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement (BR) 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 5 € ; remboursement AMC 2,50 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 1 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 1+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 2 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 2+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 3 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 3+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 4 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 4+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 5 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 5+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 1 € - Condition : 1 € de participation forfaitaire - Condition : 5 : Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans.

Soins courants — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-C0 - p. 1

Poste « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-C0 » de la rubrique Soins courants. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Dépassements maitrisés. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 70% BR - 1€. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 20% BR. Reste à charge : 1 € de participation forfaitaire 5 plus dépassements selon contrat. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : 10%BR ; Formule 1+ : 10%BR ; Formule 2 : 70%BR ; Formule 2+ : 70%BR ; Formule 3 : 125%BR ; Formule 3+ : 125%BR ; Formule 4 : 200%BR ; Formule 4+ : 200%BR ; Formule 5 : 400%BR ; Formule 5+ : 400%BR - Sous-limite : Formule 1 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Consultation pédiatre pour enfant de moins : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement (BR) 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6,40 € ; remboursement AMC 3,20 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 15 € - Sous-limite : Formule 1+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 3 € ; reste à charge 15 € - Sous-limite : Formule 2 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 17 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 2+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 17 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 3 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 17 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 3+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 17 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 4 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 17 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 4+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 17 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 5 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 17 € ; reste à charge 1 € - Sous-limite : Formule 5+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement (BR) 30 € ; remboursement AMO 20 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 6 € ; remboursement AMC 17 € ; reste à charge 1 € - Condition : 1 € de participation forfaitaire 5 plus dépassements selon contrat

Soins courants — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-C0) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-C0) » de la rubrique Soins courants. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Honoraires libres. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 70% BR - 1€. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 20% BR. Reste à charge : 1 € de participation forfaitaire 5 plus dépassements selon contrat. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : 10%BR ; Formule 1+ : 10%BR ; Formule 2 : 50%BR ; Formule 2+ : 50%BR ; Formule 3 : 100%BR ; Formule 3+ : 100%BR ; Formule 4 : 110%BR ; Formule 4+ : 110%BR ; Formule 5 : 110%BR ; Formule 5+ : 110%BR - Sous-limite : Formule 1 — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 2,30 € ; reste à charge 32 € - Sous-limite : Formule 1+ — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 2,30 € ; reste à charge 32 € - Sous-limite : Formule 2 — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 11,50 € ; reste à charge 22,80 € - Sous-limite : Formule 2+ — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 11,50 € ; reste à charge 22,80 € - Sous-limite : Formule 3 — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 23 € ; reste à charge 11,30 € - Sous-limite : Formule 3+ — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 23 € ; reste à charge 11,30 € - Sous-limite : Formule 4 — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 25,30 € ; reste à charge 9 € - Sous-limite : Formule 4+ — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 25,30 € ; reste à charge 9 € - Sous-limite : Formule 5 — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 25,30 € ; reste à charge 9 € - Sous-limite : Formule 5+ — Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 25,30 € ; reste à charge 9 € - Sous-limite : Formule 1 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 2,30 € ; reste à charge 35 € - Sous-limite : Formule 1+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 2,30 € ; reste à charge 35 € - Sous-limite : Formule 2 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 11,50 € ; reste à charge 25,80 € - Sous-limite : Formule 2+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 11,50 € ; reste à charge 25,80 € - Sous-limite : Formule 3 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 23 € ; reste à charge 14,30 € - Sous-limite : Formule 3+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 23 € ; reste à charge 14,30 € - Sous-limite : Formule 4 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 25,30 € ; reste à charge 12 € - Sous-limite : Formule 4+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 25,30 € ; reste à charge 12 € - Sous-limite : Formule 5 — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 25,30 € ; reste à charge 12 € - Sous-limite : Formule 5+ — Consultation médecin spécialiste pour un : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement (BR) 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 4,60 € ; remboursement AMC 25,30 € ; reste à charge 12 € - Condition : 1 € de participation forfaitaire 5 plus dépassements selon contrat

Soins courants — Matériel médical - p. 1

Poste « Matériel médical » de la rubrique Soins courants. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen facturé. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 30% BR. Reste à charge : Selon le prix. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : 10%BR ; Formule 1+ : 10%BR ; Formule 2 : 70%BR ; Formule 2+ : 70%BR ; Formule 3 : 125%BR ; Formule 3+ : 125%BR ; Formule 4 : 200%BR ; Formule 4+ : 200%BR ; Formule 5 : 400%BR ; Formule 5+ : 400%BR - Sous-limite : Formule 1 — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 2,44 € ; reste à charge 1,40 € - Sous-limite : Formule 1+ — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 2,44 € ; reste à charge 1,40 € - Sous-limite : Formule 2 — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 3,84 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 3,84 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 3,84 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 3,84 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 3,84 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 3,84 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 3,84 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Achat d'une paire de béquilles : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement (BR) 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 7,32 € ; remboursement AMC 3,84 € ; reste à charge 0 €

Aides auditives — Equipement 100% Santé - p. 2

Poste « Equipement 100% Santé » de la rubrique Aides auditives. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 30% BR. Reste à charge : 0 €. - Limite : Remboursement AMC : 10% BR + dépassement dans la limite des PLV (identique pour les 10 formules) - Sous-limite : Formule 1 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 590 € ; reste à charge 0 € - Condition : 4 : Prix limite de vente

Aides auditives — Equipement (hors 100% Santé) - p. 2

Poste « Equipement (hors 100% Santé) » de la rubrique Aides auditives. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 30% BR. Reste à charge : Selon le prix. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : 10% BR ; Formule 1+ : 10% BR + 0€ par oreille tous les 4 ans ; Formule 2 : 10% BR + 100€ par oreille tous les 4 ans ; Formule 2+ : 10% BR + 100€ par oreille tous les 4 ans ; Formule 3 : 10% BR + 300€ par oreille tous les 4 ans ; Formule 3+ : 10% BR + 300€ par oreille tous les 4 ans ; Formule 4 : 10% BR + 500€ par oreille tous les 4 ans ; Formule 4+ : 10% BR + 500€ par oreille tous les 4 ans ; Formule 5 : 10% BR + 1100€ par oreille tous les 4 ans ; Formule 5+ : 10% BR + 1100€ par oreille tous les 4 ans - Sous-limite : Formule 1 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 40,00 € ; reste à charge 1 076 € - Sous-limite : Formule 1+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 40 € ; reste à charge 1 076 € - Sous-limite : Formule 2 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 140 € ; reste à charge 976 € - Sous-limite : Formule 2+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 140 € ; reste à charge 976 € - Sous-limite : Formule 3 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 340 € ; reste à charge 776 € - Sous-limite : Formule 3+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 340 € ; reste à charge 776 € - Sous-limite : Formule 4 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 540 € ; reste à charge 576 € - Sous-limite : Formule 4+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 540 € ; reste à charge 576 € - Sous-limite : Formule 5 — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 1 116 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Par oreille pour un patient de plus de 20 ans : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement (BR) 400 € ; remboursement AMO 240 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 120 € ; remboursement AMC 1 116 € ; reste à charge 0 €

Dentaire — Soins et prothèses 100% santé - p. 2

Poste « Soins et prothèses 100% santé » de la rubrique Dentaire. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 70% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 20% BR. Reste à charge : 0 €. - Limite : Remboursement AMC : 10% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires (identique pour les 10 formules) - Sous-limite : Formule 1 — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 392 € ; reste à charge 0 €

Dentaire — Soins (hors 100% santé) - p. 2

Poste « Soins (hors 100% santé) » de la rubrique Dentaire. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif de convention. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 70% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 20% BR. Reste à charge : Dépassement. - Limite : Remboursement AMC : 10% BR (identique pour les 10 formules) - Sous-limite : Formule 1 — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Détartrage : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € ; base de remboursement (BR) 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,68 € ; remboursement AMC 4,34 € ; reste à charge 0 €

Dentaire — Prothèses (hors 100% santé) - p. 2

Poste « Prothèses (hors 100% santé) » de la rubrique Dentaire. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 70% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 20% BR. Reste à charge : Selon prothèse. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : 35% BR ; Formule 1+ : 100% BR ; Formule 2 : 100% BR ; Formule 2+ : 200% BR ; Formule 3 : 200% BR ; Formule 3+ : 300% BR ; Formule 4 : 300% BR ; Formule 4+ : 400% BR ; Formule 5 : 400% BR ; Formule 5+ : 500% BR - Sous-limite : Formule 1 — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 42 € ; reste à charge 387,48 € - Sous-limite : Formule 1+ — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120,00 € ; remboursement AMO 84,00 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24,00 € ; remboursement AMC 120 € ; reste à charge 309,48 € - Sous-limite : Formule 2 — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 120 € ; reste à charge 309,48 € - Sous-limite : Formule 2+ — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 240 € ; reste à charge 189,48 € - Sous-limite : Formule 3 — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24,00 € ; remboursement AMC 240 € ; reste à charge 189,48 € - Sous-limite : Formule 3+ — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 360 € ; reste à charge 69,48 € - Sous-limite : Formule 4 — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 360 € ; reste à charge 69,48 € - Sous-limite : Formule 4+ — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 429,48 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 429,48 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Couronne céramo-métallique sur molaires : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € ; base de remboursement (BR) 120 € ; remboursement AMO 84 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 24 € ; remboursement AMC 429,48 € ; reste à charge 0 €

Dentaire — Orthodontie (moins de 16 ans) - p. 2

Poste « Orthodontie (moins de 16 ans) » de la rubrique Dentaire. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 100% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : -. Reste à charge : Selon. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : 25% BR ; Formule 1+ : 100% BR ; Formule 2 : 100% BR ; Formule 2+ : 200% BR ; Formule 3 : 200% BR ; Formule 3+ : 300% BR ; Formule 4 : 300% BR ; Formule 4+ : 400% BR ; Formule 5 : 400% BR ; Formule 5+ : 500% BR - Sous-limite : Formule 1 — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 48,38 € ; reste à charge 478,13 € - Sous-limite : Formule 1+ — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 193,50 € ; reste à charge 333 € - Sous-limite : Formule 2 — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 193,50 € ; reste à charge 333 € - Sous-limite : Formule 2+ — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 387,00 € ; reste à charge 139,50 € - Sous-limite : Formule 3 — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 387 € ; reste à charge 139,50 € - Sous-limite : Formule 3+ — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 526,50 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 526,50 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 526,50 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 526,50 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Traitement par semestre (6 max) : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement (BR) 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0 € ; remboursement AMC 526,50 € ; reste à charge 0 € - Condition : Traitement par semestre (6 max) - Condition : Le régime local d'Alsace Moselle ne rembourse pas l'orthodontie : la colonne correspondante porte « - » et l'exemple « 0 € » pour les 10 formules.

Optique — Equipement 100% Santé - p. 2

Poste « Equipement 100% Santé » de la rubrique Optique. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 30% BR. Reste à charge : 0 €. - Limite : Remboursement AMC : 10% BR + dépassement dans la limite des PLV 4 (identique pour les 10 formules) - Sous-limite : Formule 1 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 3,83€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 29,52€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement (BR) 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 8,10€ par verre + 2,70€ ; remboursement AMC 65,70€ par verre + 21,90 € ; reste à charge 0 € - Condition : 4 : Prix limite de vente - Condition : 6 : Les remboursements du poste Optique s'entendent Ticket modérateur et remboursement AMO inclus.

Optique — Equipement hors 100% Santé - p. 2

Poste « Equipement hors 100% Santé » de la rubrique Optique. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : 30% BR. Reste à charge : Selon le prix. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : Monture : 30€ Verre simple : 35€ Verre progressif : 85€ 6 ; Formule 1+ : Monture : 100€ Verre simple : 75€ Verre progressif: 150€6 ; Formule 2 : Monture : 100€ Verre simple : 75€ Verre progressif: 150€6 ; Formule 2+ : Monture : 100€ Verre simple : 100€ Verre progressif: 175€6 ; Formule 3 : Monture : 100€ Verre simple : 100€ Verre progressif: 175€6 ; Formule 3+ : Monture : 100€ Verre simple : 125€ Verre progressif: 225€6 ; Formule 4 : Monture : 100€ Verre simple : 125€ Verre progressif: 225€6 ; Formule 4+ : Monture : 100€ Verre simple : 155€ Verre progressif: 300€6 ; Formule 5 : Monture : 100€ Verre simple : 155€ Verre progressif: 300€6 ; Formule 5+ : Monture : 100€ Verre simple : 16 - Sous-limite : Formule 1 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre + 0,05€ ; remboursement AMO 0,03€ par verre + 0,03€ ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par verre + 0,015€ ; remboursement AMC 99,88 € ; reste à charge 239 € - Sous-limite : Formule 1+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 249,88 € ; reste à charge 89 € - Sous-limite : Formule 2 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 249,88 € ; reste à charge 89 € - Sous-limite : Formule 2+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 299,88 € ; reste à charge 39 € - Sous-limite : Formule 3 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 299,88 € ; reste à charge 39 € - Sous-limite : Formule 3+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 299,88 € ; reste à charge 39 € - Sous-limite : Formule 4 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 299,88 € ; reste à charge 39 € - Sous-limite : Formule 4+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 299,88 € ; reste à charge 39 € - Sous-limite : Formule 5 — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 299,88 € ; reste à charge 39 € - Sous-limite : Formule 5+ — Verres simples et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 299,88 € ; reste à charge 39 € - Sous-limite : Formule 1 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 199,88 € ; reste à charge 401 € - Sous-limite : Formule 1+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 399,88 € ; reste à charge 201 € - Sous-limite : Formule 2 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 399,88 € ; reste à charge 201 € - Sous-limite : Formule 2+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 449,88 € ; reste à charge 151 € - Sous-limite : Formule 3 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 449,88 € ; reste à charge 151 € - Sous-limite : Formule 3+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 549,88 € ; reste à charge 51 € - Sous-limite : Formule 4 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 549,88 € ; reste à charge 51 € - Sous-limite : Formule 4+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 561,88 € ; reste à charge 39 € - Sous-limite : Formule 5 — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 561,88 € ; reste à charge 39 € - Sous-limite : Formule 5+ — Verres progressifs et monture : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139€ (monture) ; base de remboursement (BR) 0,05€ par verre ; remboursement AMO 0,03€ par verre ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle 0,015€ par ; remboursement AMC 561,88 € ; reste à charge 39 € - Condition : 6 : Les remboursements du poste Optique s'entendent Ticket modérateur et remboursement AMO inclus.

Optique — Lentilles - p. 2

Poste « Lentilles » de la rubrique Optique. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Pas de prise en charge (dans le cas général). Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : Pas de prise en charge (dans le cas général). Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : Pas de prise en charge. Reste à charge : Selon le prix. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : Pas de prise en charge ; Formule 1+ : Pas de prise en charge ; Formule 2 : Pas de prise en charge ; Formule 2+ : Prise en charge ; Formule 3 : Prise en charge ; Formule 3+ : Prise en charge ; Formule 4 : Prise en charge ; Formule 4+ : Prise en charge ; Formule 5 : Prise en charge ; Formule 5+ : Prise en charge - Sous-limite : Formule 1 — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC - ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 1+ — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC - ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 2 — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC - ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 2+ — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 170€ ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 3 — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 170€ ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 3+ — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 230€ ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 4 — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 230€ ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 4+ — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 290€ ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 5 — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 290€ ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 5+ — Forfait annuel : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 350€ ; reste à charge Selon les frais engagés

Optique — Chrirurgie réfractive - p. 2

Poste « Chrirurgie réfractive » de la rubrique Optique. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé. Remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé. Remboursement du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle : Pas de prise en charge. Reste à charge : Selon le tarif. - Limite : Remboursement AMC selon la formule — Formule 1 : Pas de prise en charge ; Formule 1+ : Pas de prise en charge ; Formule 2 : Pas de prise en charge ; Formule 2+ : Prise en charge ; Formule 3 : Prise en charge ; Formule 3+ : Prise en charge ; Formule 4 : Prise en charge ; Formule 4+ : Prise en charge ; Formule 5 : Prise en charge ; Formule 5+ : Prise en charge - Sous-limite : Formule 1 — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC - ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 1+ — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC - ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 2 — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC - ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 2+ — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 600€ /an / oeil ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 3 — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 600€ /an / oeil ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 3+ — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 750€ /an / oeil ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 4 — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 750€ /an / oeil ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 4+ — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 900€ /an / oeil ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 5 — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 900€ /an / oeil ; reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 5+ — Opération corrective de la myopie : tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement (BR) Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; remboursement du régime local d'Alsace Moselle Non remboursé ; remboursement AMC Jusqu'à 1000€ /an / oeil ; reste à charge Selon les frais engagés - Condition : Le libellé du poste est imprimé « Chrirurgie réfractive » (coquille de l'assureur, conservée telle quelle).

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Chambre particulière non prise en charge — Formules 1 et 1+	Pour les Formules 1 et 1+, la colonne « Rmbt de l’assurance maladie complémentaire (AMC) » du poste « Chambre particulière (sur demande du patient) » indique « 0 € ». Les colonnes BR, AMO et régime local portent « Non remboursé » et le reste à charge est « Selon les frais engagés ».	Hospitalisation — Chambre particulière (sur demande du patient)	p. 1
Dépassements d'honoraires hospitaliers non pris en charge — Formules 1 et 1+ (médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO)	Pour les Formules 1 et 1+, la colonne AMC du poste « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO » (Séjours avec actes lourds) indique « - », de même que la colonne du régime local. L'exemple chiffré donne un remboursement AMC de « 0 € » et un reste à charge de « 83,30 € » sur des honoraires de chirurgien de « 355 € ».	Hospitalisation, séjours avec actes lourds — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO	p. 1
Dépassements d'honoraires hospitaliers non pris en charge — Formules 1 et 1+ (médecins secteur 2)	Pour les Formules 1 et 1+, la colonne AMC du poste « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) » (Séjours avec actes lourds) indique « - », de même que la colonne du régime local. L'exemple chiffré donne un remboursement AMC de « 0 € » et un reste à charge de « 175,30 € » sur des honoraires de chirurgien de « 447,00 € ».	Hospitalisation, séjours avec actes lourds — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO)	p. 1
Lentilles non prises en charge — Formules 1, 1+ et 2	Pour les Formules 1, 1+ et 2, la colonne AMC du poste « Lentilles » indique « Pas de prise en charge » et l'exemple « Forfait annuel » donne « - ». Le reste à charge est « Selon les frais engagés ».	Optique — Lentilles	p. 2
Chirurgie réfractive non prise en charge — Formules 1, 1+ et 2	Pour les Formules 1, 1+ et 2, la colonne AMC du poste « Chrirurgie réfractive » indique « Pas de prise en charge » et l'exemple « Opération corrective de la myopie » donne « - ». Le reste à charge est « Selon les frais engagés ».	Optique — Chrirurgie réfractive	p. 2
Orthodontie non remboursée par le régime local d'Alsace Moselle	Pour les 10 formules, la colonne « Rmbt du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle » du poste « Orthodontie (moins de 16 ans) » porte « - » et l'exemple donne « 0 € ». Il s'agit du régime local, non d'une exclusion du contrat complémentaire.	Dentaire — Orthodontie (moins de 16 ans)	p. 2
Dépassements d'honoraires hospitaliers non pris en charge par le régime local	Pour les 10 formules, la colonne du régime local d'Alsace Moselle porte « - » sur les deux postes d'honoraires médicaux de la rubrique « Séjours avec actes lourds ». Il s'agit du régime local, non d'une exclusion du contrat complémentaire.	all	p. 1
Postes non remboursés par l'assurance maladie obligatoire	Le document indique « Non remboursé » dans les colonnes BR, AMO et régime local pour la « Chambre particulière (sur demande du patient) » et la « Chrirurgie réfractive », et « Pas de prise en charge (dans le cas général) » pour les « Lentilles ». Il s'agit du régime obligatoire, non d'une exclusion du contrat complémentaire.	all	p. 1

Franchises

• Standard : 1 € de participation forfaitaire (colonne « Reste à charge » des postes Soins courants)
• Soins courants — Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) : 1 € de participation forfaitaire 5
• Soins courants — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-C0 : 1 € de participation forfaitaire 5 plus dépassements selon contrat
• Soins courants — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-C0) : 1 € de participation forfaitaire 5 plus dépassements selon contrat
• Dentaire — Soins (hors 100% santé) : Dépassement
• Hospitalisation, séjours avec actes lourds — Frais de séjour : BR - 24€ remboursés par l'AMO, les 24 € restants étant pris en charge par le régime local d'Alsace Moselle

Conditions particulières

• Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l’assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé. p. 2
• Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l’assurance maladie obligatoire et en s’appuyant sur le Glossaire de l’assurance complémentaire santé édicté par l’UNOCAM (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/) p. 2
• Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés (note 1 du document). p. 2
• Les remboursements du poste Optique s'entendent Ticket modérateur et remboursement AMO inclus. (note 6 du document ; le double espace après « Ticket » est celui de la source). p. 2
• Chaque page porte l'en-tête « Contrat d'assurance santé responsable 2 », renvoyant à la note 2 sur les contrats responsables. p. 1
• Le tableau de ce document comporte une colonne supplémentaire « Rmbt du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle », intercalée entre l'AMO et l'AMC, sur les 20 pages. Les niveaux AMC enregistrés ici s'entendent donc APRÈS intervention du régime local, ce qui les rend non comparables aux mêmes postes d'un document sans cette colonne. p. 1
• Le document présente dix formules successives, chacune sur deux pages : « Exemples de remboursements(1) - Formule 1 » (pages 1-2), « Formule 1+ » (3-4), « Formule 2 » (5-6), « Formule 2+ » (7-8), « Formule 3 » (9-10), « Formule 3+ » (11-12), « Formule 4 » (13-14), « Formule 4+ » (15-16), « Formule 5 » (17-18) et « Formule 5+ » (19-20). Les mêmes postes sont repris pour chaque formule, seuls les montants de la colonne AMC changent. p. 1
• Groupama Assurances Mutuelles, pour le compte des Caisses Régionales d’Assurances Mutuelles Agricoles – Siège social : 8-10 rue d’Astorg – 75 383 Paris Cedex 08 – 343 115 135 RCS Paris – Entreprise régie par le Code des Assurances et soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09 – 052022. p. 2

Lacunes d'extraction

• NATURE DU DOCUMENT — ce n'est pas un document contractuel. Il s'agit de la fiche « Exemples de remboursements » (format normalisé de lisibilité en assurance complémentaire santé, construit « en s'appuyant sur le Glossaire de l'assurance complémentaire santé édicté par l'UNOCAM »). Le document le dit lui-même : « Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé. » Les montants repris dans coverages proviennent de la colonne « Rmbt de l'assurance maladie complémentaire (AMC) » de ce tableau d'exemples ; ils ne constituent pas le tableau de garanties contractuel, qui n'est pas dans ce document.
• RÉGIME LOCAL — ce document est la version « régime local d'Alsace Moselle » : le tableau intercale, sur les 20 pages, une colonne « Rmbt du régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle » entre l'AMO et l'AMC. Les niveaux AMC enregistrés s'entendent donc après intervention du régime local et ne sont pas comparables aux mêmes postes d'un document sans cette colonne. variant reprend l'intitulé imprimé de cette colonne ; le document ne se qualifie nulle part explicitement de « version régime local ».
• NOM DE PRODUIT — le document imprime « SYNERGIE SANTÉ SALARIÉS » (pages 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17 et 19). product_name et product_family sont enregistrés tels qu'imprimés, EN CAPITALES : à normaliser en aval si la casse pose problème.
• PUBLIC VISÉ — le document ne désigne aucun public par une phrase. Le seul terme s'y rapportant est « SALARIÉS », qui fait partie du nom de produit imprimé. target_audience est laissé null : « salariés » ne correspond à aucune des valeurs autorisées et le document ne dit pas s'il s'agit d'un contrat individuel ou d'un contrat collectif d'entreprise.
• DATE D'ÉDITION — le document ne porte pas de mention « édition » explicite. edition_date reprend le code de pied de page tel qu'imprimé, « 052022 », qui clôt la ligne d'agrément ACPR sur les pages paires. Sa lecture comme « mai 2022 » n'est PAS écrite dans le document et n'a pas été inférée dans les champs.
• VALEUR SINGULIÈRE — Formule 1+, poste « Aides auditives — Equipement (hors 100% Santé) » (page 4) : le niveau AMC est imprimé « 10% BR + 0€ par oreille tous les 4 ans », soit un forfait de zéro euro. Conservé tel quel ; les formules suivantes portent 100€, 300€, 500€ puis 1100€.
• ORTHOGRAPHE DE L'ASSUREUR CONSERVÉE — le poste optique est imprimé « Chrirurgie réfractive » (coquille) sur les pages paires ; le sigle OPTAM est imprimé « OPTAM-CO » (lettre O) dans la rubrique Hospitalisation et « OPTAM-C0 » (chiffre zéro) dans la rubrique Soins courants. Note 6 imprime « Ticket modérateur » avec deux espaces. Aucune de ces graphies n'a été corrigée.
• TYPOGRAPHIE CONSERVÉE — le document alterne « 100% BR » (avec espace) et « 100%BR » (sans espace) selon les lignes, ainsi que « 84 € » / « 84,00 € », « 447 € » / « 447,00 € », « 387 € » / « 387,00 € », « 24 € » / « 24,00 € », « 5 € » / « 5,00 € », « 40 € » / « 40,00 € », et « 20 € » / « 20€ » (page 1) pour la même valeur. Chaque graphie est reprise telle qu'imprimée sur sa page. Il s'agit de pourcentages de la base de remboursement, pas de pourcentages des frais.
• STRUCTURE DES PAGES — le bandeau « SYNERGIE SANTÉ SALARIÉS / Exemples de remboursements(1) - Formule N » ne figure QUE sur les pages impaires. Les pages paires, qui portent les postes Aides auditives, Dentaire et Optique, ne portent aucune étiquette de formule : leur rattachement à la formule de la page impaire précédente est déduit de la mise en page (postes complémentaires, alternance systématique sur 20 pages, progression monotone des montants d'une formule à la suivante) et non d'une mention explicite.
• TYPOGRAPHIE DU SIGNE € — le poste « Optique — Equipement hors 100% Santé » imprime « Verre progressif : 85€ 6 » (avec espaces) pour la Formule 1 mais « Verre progressif: 150€6 » (sans espace avant les deux-points, appel de note collé) pour les formules suivantes. Conservé tel quel.
• COUCHE TEXTE — le PDF coupe le mot « Dépassements » en fin de ligne SANS trait d'union (« Dépassement\ns maitrisés ») sur les pages 3 et 7, et colle parfois deux cellules sans espace (« Non rembourséNon remboursé » page 1, « Non rembourséJusqu'à 40€ / jour » page 5). Les valeurs ont été relues à partir des coordonnées des mots pour attribuer chaque cellule à sa colonne ; les citations de key_quotes évitent ces jonctions. L'apostrophe est ASCII dans « Jusqu'à » mais courbe (U+2019) ailleurs dans le même document.
• SECTIONS ABSENTES — ce type de document ne contient ni définitions contractuelles complètes, ni délais d'attente, ni obligations de l'assuré, ni procédure de déclaration de sinistre, ni durée/résiliation, ni prescription, ni mécanique de cotisation. Ces champs sont vides ou null par absence dans la source, non par omission d'extraction. Les seules « définitions » enregistrées sont les notes de bas de page 2 à 6 et les intitulés de colonnes.
• EXCLUSIONS — le document ne comporte aucune clause d'exclusion générale. Les entrées de exclusions sont les postes pour lesquels une colonne porte explicitement « Pas de prise en charge », « Non remboursé », « 0 € » ou « - » pour une formule donnée ; les exclusions contractuelles du produit ne figurent pas dans ce document.
• MÉTHODE — le texte du prompt a été confronté au PDF local (data/fr/pdfs/groupama/sante/synergie-sante-salaries-exemples-reglementaires-de-remboursement-regime-local-alsace-moselle-783c9713.pdf) : les 20 pages ressortent identiques via page.get_text("text"). Le prompt n'était pas tronqué.

Documents liés

• SYNERGIE SANTÉ SALARIÉS - Doc - Document, éd. 052022
• TMGF Synergie santé Salariés (Version Régime Local - En complément) - Doc - Document
• TMGF Synergie santé Salariés (Version Régime général - En complément) - Doc - Document

Source & fidélité

• Source : https://assets.ctfassets.net/7awcp71bzphk/6n3CLhP5JZyHY0BBstnwbn/d7b3702a14a5caa6f4cefcb11a70beb7/exemples_de_remboursements_synergie_santsalari_s_rgime_local.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 20 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.