Macif Mutuelle Santé (2)

Résumé

Note d'information détaillée du contrat MACIF MUTUELLE SANTÉ, complémentaire santé individuelle prenant la forme d'un contrat collectif à adhésion facultative, assuré par Apivia Macif Mutuelle (Livre II du Code de la mutualité) et distribué par la Macif. Le contrat est solidaire et responsable au sens de l'article L.871-1 du Code de la sécurité sociale et intègre l'offre 100 % Santé. Il se compose d'une formule "Soins" (PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE) complétée d'un niveau "Équipements" (niveau de base sans numéro, 1, 2, 3, EXCELLENCE), soit 12 combinaisons possibles. Les garanties d'assistance (Macif Assistance) sont assurées par IMA Assurances.

• Assureur : Macif · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : 01/24

Définitions

Terme	Définition	Page
ADHÉRENT	Personne dont l'adhésion à la mutuelle a été acceptée et qui est à ce titre tenue au paiement des cotisations.	p. 35
AIDANT	Personne qui vient en aide, pour partie ou totalement, à titre non professionnel, à un proche en perte d'autonomie, pour les activités de la vie quotidienne. Peut avoir la qualité d'aidant : l'adhérent ou son conjoint.	p. 35
AIDÉ	Proche de l'aidant qui relève ou est susceptible de relever des droits à l'une des aides suivantes : l'Allocation d'Éducation pour l'Enfant Handicapé (AEEH) pour les catégories 2 à 6 ; la Prestation de Compensation du Handicap (PCH) ; l'Allocation pour Adultes Handicapés (AAH) ; l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) au titre d'un classement GIR 1 à 4.	p. 35
AMBULATOIRE	Hospitalisation de moins de 24 heures dans un établissement de santé (sans nuitée).	p. 35
ASSURÉ	Personne physique nommément désignée au contrat et qui bénéfcie des garanties.	p. 35
ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE	Au sens de l'article L1172-1 du Code de la santé publique, il s'agit de programmes d'activité physique et sportive, adaptés aux capacités et aux besoins biologiques de la personne (que cette dernière soit en situation de handicap, vieillissante ou atteinte de maladie chronique) à des fns d'amélioration de la santé, du bien-être et de l'autonomie. Ces programmes sont encadrés dans différentes structures telles que les hôpitaux, les cliniques spécialisées ou les maisons de retraite. Ils peuvent aussi être proposés par des professionnels formés et dédiés à l'enseignement d'activités physiques et sportives pour les publics spécifques.	p. 35
BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (BRSS)	C'est le tarif servant de référence à l'Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Le prix facturé au patient peut, dans certaines situations, être supérieur à la base de remboursement. On parle de : Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné ; Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné ; Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.	p. 35
CHAMBRE PARTICULIÈRE	Cette prestation, proposée par les établissements de santé, permet à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle (pour une personne). Cette prestation est facturable au patient lorsqu'il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. La chambre individuelle n'est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l'isolement. Une chambre particulière peut être facturée à l'occasion d'une hospitalisation ambulatoire. Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services.	p. 35
CONJOINT	Personne unie à l'adhérent par les liens du mariage, selon les termes du Code civil. Sont assimilés au conjoint : le concubin et le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS). Le conjoint, ou la personne assimilée, doit en outre vivre en couple avec l'adhérent, sous le même toit, de façon constante c'est-à-dire sans être séparé de corps ou de fait.	p. 35
CONTRAT RESPONSABLE	La réglementation dite du contrat "solidaire et responsable" a pour objectif d'encadrer les dépenses de santé grâce au respect d'un certain nombre d'obligations et d'interdictions en termes de prestations de santé. La réglementation précise notamment que l'organisme complémentaire d'assurance maladie ne doit pas fxer les cotisations en fonction de l'état de santé de l'individu et détaille les planchers et plafonds de garanties à respecter par le contrat.	p. 35
DÉLAI D'ATTENTE	Période suivant la prise d'effet du contrat ou l'augmentation des garanties ou l'adjonction d'un bénéfciaire au cours de laquelle les prestations dont bénéfcie l'assuré sont limitées.	p. 35
DÉPASSEMENT D'HONORAIRES	C'est la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Le contrat de complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements. Toutefois, pour les contrats dits responsables et solidaires, le niveau de remboursement est plafonné pour les médecins non adhérant à l'OPTAM.	p. 35
DISPOSITIFS DE PRATIQUE TARIFAIRE MAÎTRISÉE (OPTAM / OPTAM-CO)	Ces dispositifs prennent la forme de deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-CO) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l'Assurance Maladie Obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d'honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans des conditions établies par la convention.	p. 35
DOMICILE	Lieu de résidence de l'assuré à savoir son logement personnel ou celui de toute personne l'hébergeant à l'exception d'une maison de retraite ou d'un établissement spécialisé.	p. 36
ÉTABLISSEMENTS MÉDICO-SOCIAUX	Au sens du code de l'action sociale et des familles, il s'agit des établissements assurant des soins et une éducation spéciale ou professionnelle au proft des personnes âgées, des adultes ou enfants handicapés et des personnes sans domicile.	p. 36
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER	Il s'agit de la somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de santé (ou pour les séjours inférieurs à 24 heures si le patient est présent dans l'établissement à minuit). Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Ce forfait n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie Obligatoire.	p. 36
FRAIS DE SÉJOUR	Frais facturés par un établissement hospitalier pour couvrir certains coûts et services mis à la disposition du patient lors d'un séjour hospitalier (plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses...).	p. 36
FRANCHISE MÉDICALE ANNUELLE	C'est la somme déduite des remboursements effectués par l'Assurance Maladie Obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Les franchises ne peuvent pas être remboursées par les contrats de complémentaire santé "responsables.	p. 36
HONORAIRES DE DISPENSATION	Il s'agit de la rémunération du pharmacien d'offcine. Elle est destinée à valoriser la dispensation d'un médicament qui comprend : l'analyse pharmaceutique de l'ordonnance, la préparation éventuelle des doses à administrer, les conseils aux patients.	p. 36
HONORAIRES PARAMÉDICAUX	Entrent dans cette catégorie les honoraires des infirmiers(ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues pris en charge par le Régime obligatoire. Les sages femmes sont assimilées à cette catégorie.	p. 36
HOSPITALISATION	Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation ambulatoire recouvre les séjours sans nuitée tant pour de la chirurgie que pour des actes de médecine. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique et permet d'assurer des soins chez le patient.	p. 36
LISTE DES PRODUITS ET DES PRESTATIONS (LPP)	Liste établie par décret défnissant l'ensemble des produits et des prestations remboursables par l'assurance maladie et fxant leur base de remboursement par le Régime obligatoire.	p. 36
MÉDECIN TRAITANT	Médecin spécialiste ou généraliste, librement choisi par l'assuré âgé de 16 ans au moins pour assurer la coordination de ses soins. L'assuré doit avoir déclaré son médecin traitant auprès de son régime d'assurance maladie obligatoire afn de bénéfcier du taux maximal de remboursement de la Sécurité sociale.	p. 36
NAC	Il s'agit de la catégorie des Nouveaux Animaux de Compagnie, à savoir les lapins, oiseaux (perroquet, perruche, mandarins ou canaris), furets, tortues et rongeurs (souris, rats, octodons, chinchillas, hamsters, cochons d'inde, gerbilles, écureuils de Corée).	p. 36
PARCOURS DE SOINS	Désigne le parcours de soins coordonnés défini par la loi, obligeant les assurés sociaux à consulter leur médecin traitant avant tout autre médecin sous peine de majoration du ticket modérateur par le Régime obligatoire et de non remboursement des éventuels dépassements d'honoraires par la mutuelle.	p. 36
PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1 €	Cette participation forfaitaire de 1 € est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation forfaitaire de 1 € ne peut pas être remboursée par les contrats de complémentaire santé "responsables".	p. 36
PRESCRIPTION	Délai au-delà duquel toute demande relative au contrat d'assurance n'est plus recevable.	p. 36
PRESTATIONS	Il s'agit des montants remboursés à un assuré par la mutuelle en application du contrat souscrit (garanties et éventuels services associés).	p. 37
PRIX LIMITE DE VENTE	Correspond au prix de vente maximum, fxé par le Comité économique des produits de santé, au-delà duquel le produit ne pourra être facturé.	p. 37
PROCHE	Ascendant direct, conjoint ou enfant, vivant ou non au domicile de l'aidant.	p. 37
RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)	Régime d'assurance maladie français, communément dénommé "Sécurité sociale", qui intervient obligatoirement avant la mutuelle pour rembourser une part des frais de santé. Il est précisé que le régime d'Assurance Maladie Maternité mis en œuvre par la Caisse des Français de l'Étranger (CFE) n'est pas un régime obligatoire.	p. 37
TICKET MODÉRATEUR	C'est la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et le montant remboursé par le Régime obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire de 1 € ou d'une franchise). La participation forfaitaire de 1 €, les franchises médicales et les dépassements d'honoraires s'ajoutent au ticket modérateur : il constitue l'ensemble des frais restant à la charge de l'assuré social avant intervention de l'assurance maladie complémentaire.	p. 37
TIERS PAYANT	Ce système de paiement évite au patient de faire l'avance de tout ou partie des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoires et/ou complémentaires.	p. 37
Verres simples	Les verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries ; les verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; les verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère, +cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.	p. 15
Verres complexes	Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4,00 et +4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.	p. 15
Verres hyper complexes	Autres verres multifocaux ou progressifs.	p. 15
Équipements optiques de classe A / classe B	Les équipements de classe A (verres ou montures) correspondant aux produits de l'offre 100 % Santé, dont les prix de vente sont plafonnés et où la prise en charge cumulée de l'équipement par le Régime obligatoire et la mutuelle aboutissent à un reste à charge zéro pour l'assuré ; les équipements de classe B (verres ou montures) correspondant aux autres produits dont les prix de vente sont libres.	p. 14
Aides auditives de classe I / classe II	Les aides auditives de classe I correspondant aux produits dits 100 % Santé, dont les prix de vente sont plafonnés et où la prise en charge cumulée de l'équipement par le Régime obligatoire et la mutuelle aboutissent à un reste à charge zéro pour l'assuré ; les aides auditives de classe II correspondant aux autres produits dont les prix de vente sont libres.	p. 15
Catégories d'équipements dentaires	Les équipements dentaires sont répartis en 3 catégories : les prothèses 100 % Santé où les praticiens sont contraints à des honoraires limites de facturation et où la prise en charge cumulée aboutit à un reste à charge zéro ; les prothèses à tarifs maîtrisés où les praticiens sont également contraints à des honoraires limites de facturation ; les prothèses à tarifs libres où les honoraires sont convenus librement entre le praticien et l'assuré.	p. 13
Basse vision	Une personne affectée d'une basse vision est une personne qui souffre d'une défcience visuelle fonctionnelle, même après traitement et/ou correction optique standard (l'acuité visuelle est inférieure à 4 / 10e à la perception lumineuse ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fxation). Aides visuelles pour les personnes dont l'acuité visuelle avec correction est inférieure à 4 / 10e.	p. 16
Chirurgie réfractive de l'œil	Il s'agit de l'ensemble des techniques de chirurgie qui permettent de corriger les défauts visuels, comme la myopie, la presbytie, l'astigmatisme ou l'hypermétropie.	p. 15
Séances Mieux-être	Entrent dans cette catégorie les séances réalisées par les praticiens diplômés suivants : ostéopathe, acupuncteur, diététicien, chiropracteur, pédicure, podologue, psychologue (séance non remboursée par la Sécurité sociale), sophrologue et hypnothérapeute, ainsi que la participation à des ateliers d'activité physique adaptée (au sens de l'article L.1172-1 du Code de la santé publique). Les praticiens doivent être inscrits auprès du registre national de leur spécialité. Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'Ordre des Médecins.	p. 10
Personnes pouvant être désignées comme assuré	ADULTE : votre conjoint ; vos ascendants vivant sous votre toit. ENFANT : vos enfants de moins de 20 ans ; vos enfants âgés de 20 à 26 ans qui justifent de la poursuite d'études (certifcat de scolarité exigé). Les enfants âgés de 20 à 26 ans vivant sous votre toit et ne poursuivant pas d'études sont invités à souscrire un contrat à leur nom.	p. 6
Hospitalisation non programmée (garanties d'assistance)	L'hospitalisation est considérée comme non programmée dès lors que vous n'en avez connaissance que dans les 10 jours qui la précèdent.	p. 26

Garanties

Hospitalisation - Honoraires (chirurgicaux et médicaux) - p. 7

Honoraires chirurgicaux et médicaux en cas d'hospitalisation (y compris ambulatoire). La prise en charge des dépassements d'honoraires diffère selon que le médecin consulté est adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM / OPTAM-CO) ou non. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE - médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % / 100 % / 100 % / 125 % / 175 % / 200 % ; médecins adhérents : 100 % / 100 % / 125 % / 150 % / 200 % / 250 % - Sous-limite : % exprimés par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale, en incluant son remboursement - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire.

Hospitalisation - Radiologie (y compris les produits pour examens) - p. 7

Radiologie en cas d'hospitalisation. La prise en charge des dépassements d'honoraires diffère selon que le médecin consulté est adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée ou non. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE - médecins non adhérents : 100 % / 100 % / 100 % / 125 % / 175 % / 200 % ; médecins adhérents : 100 % / 100 % / 125 % / 150 % / 200 % / 250 % - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire.

Hospitalisation - Honoraires paramédicaux - p. 7

Honoraires des infrmiers(ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues pris en charge par le Régime obligatoire. Les sages femmes sont assimilées à cette catégorie. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % / 100 % / 100 % / 125 % / 175 % / 200 % - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire.

Hospitalisation - Analyses et examens de laboratoire - p. 7

Analyses et examens de laboratoire en cas d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % / 100 % / 100 % / 125 % / 175 % / 200 % - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire.

Hospitalisation - Participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 € - p. 7

Prise en charge de la participation forfaitaire due sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 €. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : Remboursement intégral dans les six formules - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire.

Hospitalisation - Forfait journalier hospitalier - p. 7

Forfait journalier hospitalier. Cette garantie est mise en jeu lorsque l'assuré passe au moins une nuit dans l'établissement hospitalier. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : Remboursement intégral dans les six formules - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire. - Condition : Mise en jeu lorsque l'assuré passe au moins une nuit dans l'établissement hospitalier

Hospitalisation - Forfait patient urgences - p. 7

Est pris en charge le forfait patient urgences facturé en cas de passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : Remboursement intégral dans les six formules - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire.

Hospitalisation - Frais de transport - p. 7

Frais de transport liés à l'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % dans les six formules - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire.

Hospitalisation - Frais de séjour - p. 7

Frais de séjour facturés par l'établissement hospitalier. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % dans les six formules - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire.

Hospitalisation - Chambre particulière - p. 7

Chambre particulière. Garantie supplémentaire des formules de soins ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE et EXCELLENCE. Mise en jeu lorsque l'assuré passe au moins une nuit dans l'établissement hospitalier. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE - médecine, chirurgie, obstétrique, maternité : - / - / 30 € / nuit / 50 € / nuit / 70 € / nuit / 80 € / nuit ; soins de suite et de réadaptation, psychiatrie : - / - / 30 € / nuit (limité à 60 nuits/an) / 50 € / nuit (limité à 60 nuits/an) / 70 € / nuit (limité à 60 nuits/an) / 80 € / nuit (limité à 60 nuits/an) - Sous-limite : Les prestations prévues au titre de la chambre particulière et la chambre accompagnant en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Maternité sont illimitées. - Sous-limite : Pour une hospitalisation en soins de suite, réadaptation et psychiatrie, le forfait prévu est versé dans la limite globale de 60 nuits par année civile et par assuré. - Sous-limite : Les prestations versées au cours de l'année au titre de la chambre particulière ou la chambre accompagnant pour les séjours en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Maternité sont comptabilisées dans cette limite globale annuelle et viennent donc en déduction. - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire. - Condition : Non garantie sur les formules PRIMO et ÉCONOMIQUE ("-" au tableau) - Condition : Mise en jeu lorsque l'assuré passe au moins une nuit dans l'établissement hospitalier

Hospitalisation - Chambre d'accompagnant avec nuitée (lit et frais de repas) - p. 7

Chambre accompagnant (frais de lit et de repas). Garantie supplémentaire des formules de soins ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE et EXCELLENCE. Mise en jeu lorsque l'assuré passe au moins une nuit dans l'établissement hospitalier. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE - médecine, chirurgie, obstétrique, maternité : - / - / 10 € / nuit / 20 € / nuit / 25 € / nuit / 30 € / nuit ; soins de suite et de réadaptation, psychiatrie : - / - / 10 € / nuit / 20 € / nuit / 25 € / nuit / 30 € / nuit - Sous-limite : Les forfaits chambre particulière et chambre accompagnant garantis pour une hospitalisation en soins de suite, réadaptation et psychiatrie sont chacun versés dans la limite globale de 60 nuits / an. - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire. - Condition : Non garantie sur les formules PRIMO et ÉCONOMIQUE ("-" au tableau)

Hospitalisation - Chambre particulière ambulatoire - p. 7

Chambre particulière en hospitalisation ambulatoire. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : - / - / 10 € / jour / 15 € / jour / 20 € / jour / 25 € / jour - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire. - Condition : Non garantie sur les formules PRIMO et ÉCONOMIQUE ("-" au tableau)

Hospitalisation à l'étranger - Honoraires chirurgicaux, médicaux, paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire - p. 7

Honoraires chirurgicaux, médicaux, paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire en cas d'hospitalisation à l'étranger, pris en charge par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : Hors de France, sous réserve de prise en charge par le Régime obligatoire. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % / 100 % / 100 % / 100 % / 120 % / 140 % - Condition : Sous réserve de la prise en charge par le Régime obligatoire français - Condition : L'assuré doit résider en France métropolitaine ou dans un DROM

Hospitalisation à domicile (HAD) - p. 9

Les soins et prestations liés à une hospitalisation, pris en charge au titre de l'Hospitalisation A Domicile (HAD). - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations listées est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le Régime obligatoire.

Prime naissance - p. 7

En cas de naissance ou d'adoption d'un enfant mineur après la prise d'effet du contrat, une prime naissance est versée si l'enfant est désigné comme assuré au titre du contrat dans les trois mois suivant sa naissance ou son adoption. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 € / enfant dans les six formules - Condition : L'enfant doit être désigné comme assuré au titre du contrat dans les trois mois suivant sa naissance ou son adoption

Soins courants - Honoraires médicaux (consultations médecine générale et spécialiste) - p. 7

Honoraires de consultation d'un médecin généraliste (ou spécialiste en médecine générale) ou d'un spécialiste, remboursés par le Régime obligatoire. La prise en charge des dépassements d'honoraires diffère selon que le médecin consulté est adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée ou non. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE - médecins non adhérents : 100 % / 100 % / 100 % / 125 % / 175 % / 200 % ; médecins adhérents : 100 % / 100 % / 125 % / 150 % / 200 % / 250 % - Condition : Le remboursement est soumis à la prise en charge du soin par le Régime obligatoire

Soins courants - Radiologie (y compris les produits pour examens) - p. 7

Radiologie hors hospitalisation. La prise en charge des dépassements d'honoraires diffère selon que le médecin consulté est adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée ou non. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE - médecins non adhérents : 100 % / 100 % / 100 % / 125 % / 175 % / 200 % ; médecins adhérents : 100 % / 100 % / 125 % / 150 % / 200 % / 250 % - Condition : Le remboursement est soumis à la prise en charge du soin par le Régime obligatoire

Soins courants - Consultations de psychologues remboursées par le Régime obligatoire - p. 7

Les honoraires de psychologie, remboursés par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % dans les six formules - Condition : Le remboursement est soumis à la prise en charge du soin par le Régime obligatoire

Soins courants - Honoraires paramédicaux - p. 7

Honoraires des infrmiers(ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues pris en charge par le Régime obligatoire. Les sages femmes sont assimilées à cette catégorie. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % / 100 % / 100 % / 125 % / 175 % / 200 % - Condition : Le remboursement est soumis à la prise en charge du soin par le Régime obligatoire

Soins courants - Analyses et examens de laboratoire - p. 7

Analyses et examens de laboratoire hors hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % / 100 % / 100 % / 125 % / 175 % / 200 % - Condition : Le remboursement est soumis à la prise en charge du soin par le Régime obligatoire

Soins courants - Médicaments et honoraires de dispensation - p. 7

Les médicaments et honoraires de dispensation remboursés par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE - pharmacie remboursée à 65 % par le RO : 100 % / 100 % / 100 % / 100 % / 100 % / 100 % ; pharmacie remboursée à 30 % par le RO : 30 % (remboursement par le Régime obligatoire uniquement) / 100 % / 100 % / 100 % / 100 % / 100 % ; pharmacie remboursée à 15 % par le RO : 15 % (remboursement par le Régime obligatoire uniquement) / 15 % (remboursement par le Régime obligatoire uniquement) / 100 % / 100 % / 100 % / 100 % - Condition : Le remboursement est soumis à la prise en charge du soin par le Régime obligatoire

Soins courants - Transport hors hospitalisation - p. 7

Les frais de transport hors hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % dans les six formules - Condition : Le remboursement est soumis à la prise en charge du soin par le Régime obligatoire

Soins courants à l'étranger - Honoraires médicaux, paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire - p. 7

Les honoraires médicaux, paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire en cas de soins courants à l'étranger pris en charge par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : Hors de France, sous réserve de prise en charge par le Régime obligatoire. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 100 % / 100 % / 100 % / 100 % / 120 % / 140 % - Condition : Sous réserve de la prise en charge par le Régime obligatoire français

Service de téléconsultation - p. 10

Votre contrat vous permet de bénéfcier d'un service de téléconsultation, disponible 24h/24 et 7J/7. - Optionnelle : non

Prévention et mieux être - Séances Mieux-être - p. 7

Séances réalisées par les praticiens diplômés suivants : ostéopathe, acupuncteur, diététicien, chiropracteur, pédicure, podologue, psychologue (séance non remboursée par la Sécurité sociale), sophrologue et hypnothérapeute, ainsi que la participation à des ateliers d'activité physique adaptée (au sens de l'article L.1172-1 du Code de la santé publique). - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : - / - / 25 € / séance, 2 séances par année civile / 35 € / séance, 3 séances par année civile / 45 € / séance, 3 séances par année civile / 45 € / séance, 4 séances par année civile - Sous-limite : Limite globale annuelle pour l'ensemble des spécialités - Condition : Cette garantie est prévue pour les formules de soins ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE et EXCELLENCE - Condition : Les praticiens doivent être inscrits auprès du registre national de leur spécialité. Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'Ordre des Médecins.

Prévention et mieux être - Pharmacie non remboursée par le Régime obligatoire - p. 7

Contraception non remboursée par le Régime obligatoire, tests de grossesse et d'ovulation, autotests VIH, vaccins prescrits et non remboursés par le Régime obligatoire (dont le vaccin antigrippal), matériel de surveillance de l'hypertension artérielle, homéopathie ainsi que médicaments prescrits ou référencés ANSM non remboursés par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Formules "Soins" PRIMO / ÉCONOMIQUE / ESSENTIELLE / ÉQUILIBRÉE / ÉTENDUE / EXCELLENCE : 20 € / an (prestations limitées à : vaccin anti grippal, contraception, autotest VIH) / 20 € / an (prestations limitées à : vaccin anti grippal, contraception, autotest VIH) / 30 € / an / 40 € / an / 60 € / an / 80 € / an - Sous-limite : Le forfait garanti est annuel (par année civile) pour l'ensemble des dispositifs mentionnés - Condition : Pour les formules de soins PRIMO et ÉCONOMIQUE, la garantie est limitée au vaccin antigrippal, à la contraception et à l'autotest VIH

Dentaire - Actes et soins dentaires - p. 8

Actes et soins dentaires. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : 100 % / 100 % / 100 % / 100 % / 100 %

Dentaire - Soins d'obturation Inlay / Onlay / Overlay - p. 8

Les soins d'obturation Inlay, Onlay, Overlay. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : 100 % / 100 % / 100 % + 100 € / 100 % + 150 € / 100 % + 200 € - Condition : Pour les niveaux d'équipements 2, 3 et EXCELLENCE, le forfait garanti est annuel (par année civile) pour l'ensemble des dispositifs mentionnés - Condition : Soumis au plafond global annuel dentaire durant les 36 premiers mois d'affliation pour les niveaux 2, 3 et Excellence

Dentaire - Prothèses dentaires 100 % Santé - p. 8

Prothèses dentaires relevant du panier 100 % Santé, tel que défni réglementairement : couronnes céramiques monolithiques (autre que zircones) et céramo-métalliques sur les dents visibles ; couronnes céramiques monolithiques zircones ; couronnes métalliques toute localisation ; Inlay-core et couronnes transitoires liées aux couronnes défnitives du panier 100 % Santé ; bridges céramo-métalliques (incisives) ; bridges métalliques toute localisation ; prothèses amovibles à base résine. Lorsque l'acte prothétique entre dans la catégorie 100 % Santé, la mutuelle prend en charge l'intégralité de la dépense exposée par l'assuré, dans la limite des honoraires de facturation fxés règlementairement et déduction faite de la part prise en charge par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : Remboursement intégral dans les cinq niveaux - Condition : Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur

Dentaire - Autres prothèses dentaires remboursées par le Régime obligatoire - p. 8

Les couronnes dentaires transitoires, les couronnes dentaires, les bridges (3 à 5 dents), les appareils dentaires amovibles (1 à 3 dents), l'Inlay-Core, la dent supplémentaire ou la réparation sur bridge et appareil dentaire amovible. Cette catégorie concerne les actes prothétiques à tarifs maîtrisés et les actes prothétiques à tarifs libres. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE - couronnes dentaires transitoires : 100 % / 100 % / 20 € / couronne transitoire / 35 € / couronne transitoire / 50 € / couronne transitoire ; couronnes dentaires : 100 % / 100 % / 200 € / couronne / 300 € / couronne / 400 € / couronne ; bridge (3 à 5 dents) : 100 % / 100 % / 400 € / bridge / 650 € / bridge / 900 €/bridge ; appareil dentaire amovible (1 à 3 dents) : 100 % / 100 % / 200 € / appareil / 300 € / appareil / 400 € / appareil ; Inlay-core : 100 % / 100 % / 60 € / Inlay-core / 90 € / Inlay-core / 120 € / Inlay-core ; dent supplémentaire ou réparation sur bridge et appareil dentaire amovible : 100 % / 100 % / 15 € / dent ou réparation / 25 € / dent ou réparation / 35 € / dent ou réparation - Condition : Le remboursement de l'ensemble de ces prestations est soumis à leur prise en charge par le Régime obligatoire - Condition : Soumis au plafond global annuel dentaire durant les 36 premiers mois d'affliation pour les niveaux 2, 3 et Excellence

Dentaire - Orthodontie remboursée par le Régime obligatoire - p. 8

L'orthodontie remboursée par le Régime obligatoire. Ces traitements sont généralement pris en charge par le Régime obligatoire s'ils sont commencés avant l'âge de 16 ans, sauf cas exceptionnels. Le forfait est versé pour chaque semestre de traitement ; en cas de facturation pour une durée plus courte, il est proratisé. Si l'assuré a besoin d'une période de contention à l'issue de la phase de traitement actif, le forfait par semestre s'appliquera une seule fois pour chaque année de contention. Les autres actes (bilan orthodontique ou séances de surveillance) sont pris en charge à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, quel que soit le niveau d'équipements souscrit. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : 100 % / 100 € / semestre / 200 € / semestre / 350 € / semestre / 450 € / semestre - Sous-limite : Forfait par semestre de traitement, pouvant être proratisé selon la durée effective de traitement - Sous-limite : Les réparations, le remplacement ou la perte d'appareils sont compris dans le forfait orthodontie - Condition : Soumis à la prise en charge par le Régime obligatoire - Condition : Soumis au plafond global annuel dentaire durant les 36 premiers mois d'affliation pour les niveaux 2, 3 et Excellence

Dentaire - Orthodontie non remboursée par le Régime obligatoire - p. 8

L'orthodontie non remboursée par le Régime obligatoire. Comme pour l'orthodontie remboursée par le RO, le forfait indiqué est versé pour chaque semestre de traitement. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : - / - / 100 € / semestre / 150 € / semestre / 200 € / semestre - Condition : Cette garantie est prévue pour les niveaux d'équipements 2, 3 et EXCELLENCE - Condition : Soumis au plafond global annuel dentaire durant les 36 premiers mois d'affliation

Dentaire - Implants dentaires - p. 8

Les implants dentaires (implants, prothèses, chirurgie et radiologie associées). La prise en charge est valable une seule fois pour une même dent remplacée. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : - / - / 250 € / 350 € / 450 € - Sous-limite : Le forfait garanti est annuel (par année civile) pour l'ensemble des dispositifs mentionnés - Condition : Cette garantie est prévue pour les niveaux d'équipements 2, 3 et EXCELLENCE - Condition : Prise en charge valable une seule fois pour une même dent remplacée - Condition : Soumis au plafond global annuel dentaire durant les 36 premiers mois d'affliation

Dentaire - Parodontie non remboursée par le Régime obligatoire - p. 8

La parodontie non remboursée par le Régime obligatoire. Le forfait garanti est annuel (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : - / - / 150 € / 200 € / 250 € - Condition : Cette garantie est prévue pour les niveaux d'équipements 2, 3 et EXCELLENCE - Condition : Soumis au plafond global annuel dentaire durant les 36 premiers mois d'affliation

Optique - Équipements 100 % Santé (monture et verres) - p. 8

Équipements optiques de classe A (monture au prix inférieur ou égal à 30 €, verres traitant l'ensemble des troubles visuels, amincissement, durcissement et traitement anti-refet obligatoires). La mutuelle prend en charge l'intégralité de la dépense exposée par l'assuré à hauteur des prix limites de vente des montures et des verres (de classe A) fxés par la LPP, déduction faite de la part prise en charge par le Régime obligatoire. Lorsque l'équipement comporte deux verres différents, la prestation d'appairage est intégralement prise en charge à hauteur du prix limite de vente. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : Remboursement intégral dans les cinq niveaux - Condition : Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur - Condition : 1 équipement (2 verres + 1 monture) par période de 2 ans, sauf cas de renouvellement anticipé

Optique - Autres montures et verres remboursés par le Régime obligatoire - p. 8

Équipements de classe B : la monture (adulte ou enfant) ; les verres (simples et complexes et les renforts en cas de verres hypercomplexes). Pour ces équipements, la prise en charge s'effectue dans les conditions défnies au tableau de garanties et couvre systématiquement le ticket modérateur. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE - monture adulte et enfant : 100 % / 60 € / 60 € / 100 € / 100 € ; verre correction simple (l'unité) : 100 % / 20 € / 50 € / 70 € / 100 € ; verre correction complexe (l'unité) : 100 % / 70 € / 100 € / 140 € / 200 € ; + renfort si verre hypercomplexe (l'unité) : - / - / 30 € / 40 € / 50 € - Sous-limite : Par exception, le forfait monture de 100 € (niveaux 3 et EXCELLENCE) correspond au remboursement de la mutuelle en incluant le remboursement de la Sécurité sociale - Condition : Le nombre d'équipement optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de 2 ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible règlementairement - Condition : Couvre systématiquement le ticket modérateur

Optique - Lentilles de contact - p. 8

Les lentilles de contact. Le forfait garanti est annuel (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : 100 % / 80 € / 130 € / 180 € / 230 € - Condition : Uniquement les lentilles prises en charge par le Régime obligatoire - Condition : Forfait annuel (par année civile)

Optique - Chirurgie réfractive de l'œil - p. 8

La chirurgie réfractive de l'œil non remboursée par le Régime obligatoire : ensemble des techniques de chirurgie qui permettent de corriger les défauts visuels, comme la myopie, la presbytie, l'astigmatisme ou l'hypermétropie. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : - / - / - / 300 € / 400 € - Condition : Cette garantie est prévue pour les niveaux d'équipements 3 et EXCELLENCE - Condition : Forfait par œil et par année civile

Aides auditives - Équipements 100 % Santé - p. 8

Aides auditives de classe I (100 % Santé) : tous les types d'aides auditives, au moins 12 canaux de réglages, amplifcation des sons extérieurs restituée à hauteur d'au moins 30 dB, 4 ans de garantie, au moins 3 options de confort. La mutuelle prend en charge l'intégralité de la dépense exposée par l'assuré à hauteur des prix limites de vente des aides auditives (de classe I) fxés par la LPP, déduction faite de la part prise en charge par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : Remboursement intégral dans les cinq niveaux - Condition : Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur - Condition : 1 équipement (1 appareil acoustique) par oreille tous les 4 ans

Aides auditives - Autres aides auditives remboursées par le Régime obligatoire - p. 8

Aides auditives de classe II. La prise en charge de l'appareil acoustique diffère selon l'âge de l'assuré (> à 20 ans ou ≤ à 20 ans). - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE - appareil acoustique (> 20 ans) : 100 % / 100 % / 450 € / appareil / 600 € / appareil / 750 € / appareil ; appareil acoustique (≤ 20 ans) : 100 % / 100 % / 650 € / appareil / 750 € / appareil / 850 € / appareil - Sous-limite : Pour les assurés du Régime Alsace-Moselle, le montant forfaitaire remboursé par la mutuelle au titre de la garantie "Appareil acoustique (≤ 20 ans)" ne peut être supérieur à 440 € par appareil, afn de respecter les plafonds de remboursement prévus par le contrat responsable - Condition : Soumis à la prise en charge par le Régime obligatoire - Condition : Le cahier des charges du contrat responsable limite le nombre d'équipements (1 appareil acoustique) à 1 équipement par oreille tous les 4 ans

Aides auditives - Entretien, piles et accessoires - p. 8

L'entretien, les piles et accessoires pris en charge par le Régime obligatoire. Le forfait garanti est annuel (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : 100 % / 30 € / 40 € / 50 € / 60 € - Condition : Soumis à la prise en charge par le Régime obligatoire - Condition : Forfait annuel (par année civile)

Appareillage - Matériel médical - p. 8

Le matériel médical : les aides techniques et produits inscrits à la LPP (exemples : pacemakers, prothèses mammaires ou capillaires, chaussures thérapeutiques, matériel de maintien à domicile et d'aide à la vie pour les personnes handicapées). - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : 100 % / 100 % / 150 % / 200 % / 250 % - Condition : Hors titre IV de la LPP, objets contraceptifs, basse vision et aides auditives

Appareillage - Appareils de basse vision - p. 8

Les appareils basse-vision. La prise en charge s'effectue en complément du Régime obligatoire et/ou des aides publiques éventuelles. Le forfait garanti est annuel (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : 100 % / 100 % + 250 € / 100 % + 250 € / 100 % + 250 € / 100 % + 250 € - Condition : Aides visuelles pour les personnes dont l'acuité visuelle avec correction est inférieure à 4 / 10e - Condition : Forfait annuel (par année civile)

Appareillage - Véhicules pour handicapés physiques - p. 8

Les véhicules pour handicapés physiques (inscrits au titre IV de la LPP). Le forfait garanti est annuel (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : 100 % / 100 % + 1 500 € / 100 % + 1 500 € / 100 % + 1 500 € / 100 % + 1 500 € - Condition : Forfait annuel (par année civile)

Cures thermales remboursées par le Régime obligatoire - Soins, transport et hébergement - p. 8

Cette garantie couvre le remboursement des soins (honoraires) de cures thermales, le transport et l'hébergement. - Optionnelle : non · Portée : L'assuré est couvert pour les soins effectués en France (départements et régions d'outre-mer inclus). Également couvert pour les soins effectués ou les équipements achetés hors de France, sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. · Limite : Niveaux "Équipements" : niveau de base (colonne sans intitulé) / 1 / 2 / 3 / EXCELLENCE : - / 100 % / 100 % + 100 € / 100 % + 200 € / 100 % + 300 € - Condition : Cette garantie est prévue pour les niveaux d'équipements 1, 2, 3 et EXCELLENCE - Condition : Soumis au remboursement des honoraires de médecine thermale par le Régime obligatoire - Condition : Forfait annuel (par année civile)

Réseau de soins Carte Blanche Partenaires - p. 13

Accès à des professionnels de santé référencés du réseau Carte Blanche Partenaires (plus de 7 700 opticiens partenaires, plus de 9 300 chirurgiens dentistes et 1 000 centres dentaires, plus de 4 400 audioprothésistes ; données au 30/06/2022). Jusqu'à 40 % d'économies sur les dépenses de santé. Un service de géolocalisation permet d'identifer les professionnels de santé proches du lieu de résidence. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 40 % d'économies sur vos dépenses de santé - Condition : L'assuré conserve la liberté de choix de son professionnel de santé

Tiers payant - p. 22

Il est remis à chaque adhérent une ou plusieurs carte(s) de tiers payant. En application de l'article L.871-1 du Code de la sécurité sociale, l'adhérent et ses ayants droit bénéfcient du tiers payant sur les prestations prévues au titre du cahier des charges des contrats responsables, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité. Le tiers payant permet d'être dispensé de l'avance des frais chez plus de 200 000 professionnels de santé référencés. - Optionnelle : non - Condition : En cas de soins dentaires, optiques ou en cas d'hospitalisation, l'assuré doit effectuer une demande de prise en charge à la mutuelle, avant d'effectuer les soins

Assistance - Interprète en langue des signes - p. 24

En cas d'hospitalisation, intervention pendant 8 heures d'un interprète en langue des signes pour faciliter les échanges avec les professionnels de santé le jour de l'intervention. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : pendant 8 heures

Assistance - Accompagnement pré et post hospitalisation : parcours personnalisé en ligne - p. 24

Parcours personnalisé en ligne accessible depuis l'espace personnel sur macif.fr, avec des conseils avant l'intervention puis au retour au domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Hors ambulatoire

Assistance - Accompagnement pré et post hospitalisation par la plateforme médico-sociale - p. 24

Entretiens téléphoniques avec une infrmière diplômée d'état sous la responsabilité d'un médecin : un appel avant l'intervention, un appel au retour au domicile et, si l'infrmière l'estime opportun, un suivi allant jusqu'à 3 entretiens téléphoniques. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : jusqu'à 3 entretiens téléphoniques de suivi - Condition : Hors ambulatoire - Condition : Service ouvert dès l'annonce de l'hospitalisation, et jusque dans les 30 jours suivant le retour au domicile - Condition : Service accessible du lundi au samedi, hors jours fériés - Condition : L'accompagnement est délivré au bénéfciaire hospitalisé ; en cas d'hospitalisation d'un enfant de moins de 18 ans, il pourra l'être à l'un de ses parents ou représentants légaux

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Intervention d'une aide à domicile ou d'une auxiliaire de vie - p. 24

Mise à disposition d'une auxiliaire de vie pour la garde de jour, du lundi au vendredi, de 8h à 20h ; OU mise à disposition d'une aide à domicile ayant pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que du ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : Minimum de 2 heures par intervention (dont 2 heures pour la venue, si nécessaire, d'une coordinatrice) dans la limite de 10 heures, réparties sur une période maximale de 10 jours à compter de la mise en œuvre de la prestation - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours.

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Présence d'un proche au chevet - p. 24

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d'un proche en France métropolitaine ; organisation et prise en charge de 2 nuits d'hébergement pour un proche. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 2 nuits d'hébergement dans la limite de 50 € par nuit - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours.

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Transport aux rendez-vous médicaux - p. 25

Organisation et prise en charge du transport non médicalisé A/R de l'assuré de son domicile vers le cabinet médical ou l'hôpital. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : situé dans un rayon de 50 km, dans la limite d'un A/R sur une période maximale de 30 jours - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours.

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Transfert post-hospitalisation du bénéfciaire chez un proche - p. 25

Dans les 5 jours suivant la sortie de l'hôpital, organisation et prise en charge du déplacement non médicalisé A/R chez un proche en France métropolitaine. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 200 € - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours.

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Autres prestations (livraisons, portage, coiffure) - p. 25

Dès le premier jour ou au retour au domicile : livraison de médicaments ; livraison des courses (transport A/R au centre commercial le plus proche ou prise en charge des frais de livraison d'une commande) ; portage de repas (pack de 5 ou 7 jours de repas) ; portage d'espèces (transport A/R jusqu'à la banque ou portage d'espèces au domicile par un prestataire agréé contre reconnaissance de dette) ; coiffure à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : livraison de médicaments : 1 livraison / 10 jours ; livraison des courses : 1 livraison par semaine sur 10 jours ; portage de repas : 1 livraison / 10 jours ; portage d'espèces : maximum 150 €, 1 A/R ou 1 portage / 10 jours ; coiffure à domicile : 1 déplacement / 10 jours - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours. - Condition : Le coût des médicaments, des courses, du repas et de la coupe reste à la charge de l'assuré

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Téléassistance - p. 25

Prise en charge de l'installation d'un dispositif de téléassistance et des 3 premiers mois d'abonnement. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : installation + 3 premiers mois d'abonnement - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours.

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Prise en charge des enfants vivant au domicile - p. 25

Organisation et prise en charge d'une des prestations suivantes : déplacement A/R d'un proche en France métropolitaine ; OU déplacement A/R des enfants et de l'adulte qui les accompagne au domicile d'un proche en France métropolitaine. Si aucune de ces solutions ne convient, garde des enfants chez un intervenant spécialisé ou au domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : garde dans la limite de 10 heures réparties sur une période maximale de 10 jours - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours. - Condition : En cas d'absence d'accompagnateur, l'accompagnement est assuré par un prestataire conventionné

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Prise en charge des ascendants vivant au domicile - p. 25

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d'un proche OU du transfert chez un proche en France métropolitaine. Si cette solution ne convient pas, garde à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : garde à domicile dans la limite de 10 heures réparties sur une période maximale de 10 jours - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours.

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Conduite des enfants à l'école et aux activités extrascolaires - p. 25

Lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible : conduite A/R à l'école par un prestataire ; conduite aux activités extrascolaires par un prestataire. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : école : 1 fois par jour dans la limite de 5 jours répartis sur une période maximale d'un mois ; activités extrascolaires : 1 fois par semaine pour chaque enfant sur une période maximale d'un mois - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours.

Assistance (chirurgie ambulatoire) - Garde des animaux domestiques (chats, chiens et NAC) - p. 25

Visite de l'animal au domicile de l'adhérent : visite ou garde de l'animal par un garde animalier ; OU garde de l'animal au domicile d'un garde animalier. Promenade du chien de l'adhérent par un garde animalier. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : Forfait de 15 € /jour dans la limite de 450 euros TTC par évènement - Condition : Garantie mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d'un assuré faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins une journée, ou d'intervention chirurgicale comprenant une nuit et entraînant une immobilisation à domicile d'au moins 2 jours. - Condition : Le remboursement s'effectue sur production de la facture

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Présence d'un proche au chevet - p. 26

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d'un proche en France métropolitaine et de 2 nuits d'hébergement. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 2 nuits d'hébergement dans la limite de 50 € par nuit - Condition : Garantie mise en œuvre en cas d'accident ou de maladie entraînant une hospitalisation ou une immobilisation à domicile ; indisponibilité de l'adhérent ou de son conjoint en cas d'hospitalisation programmée ou non de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours. - Condition : En cas d'hospitalisation programmée, le nombre d'intervention est limité à deux par bénéfciaire et par année civile

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Fermeture du domicile quitté en urgence - p. 26

En cas de départ précipité pour un établissement hospitalier : organisation de la fermeture des accès du domicile et des éléments situés à l'intérieur du domicile (lumières, appareils électriques...) ainsi que du traitement des denrées périssables (poubelle, réfrigérateur...) ; prise en charge des frais de taxi nécessaires à la récupération et à la restitution des clés. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 2 heures d'intervention ; frais de taxi dans la limite de 100 € par trajet - Condition : Garantie mise en œuvre en cas d'accident ou de maladie entraînant une hospitalisation ou une immobilisation à domicile ; indisponibilité de l'adhérent ou de son conjoint en cas d'hospitalisation programmée ou non de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours.

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Intervention d'une aide à domicile ou d'une auxiliaire de vie - p. 26

Mise à disposition d'une auxiliaire de vie pour la garde de jour, du lundi au vendredi, de 8h à 20h ; OU mise à disposition d'une aide à domicile pour les tâches quotidiennes (ménage, préparation des repas, vaisselle, repassage, courses de proximité). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : Minimum de 2 heures par intervention (dont 2 heures pour la venue, si nécessaire, d'une coordinatrice) dans la limite de 20 heures, réparties sur une période maximale de 20 jours - Condition : Garantie mise en œuvre en cas d'accident ou de maladie entraînant une hospitalisation ou une immobilisation à domicile ; indisponibilité de l'adhérent ou de son conjoint en cas d'hospitalisation programmée ou non de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours.

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Transport aux rendez-vous médicaux et paramédicaux - p. 26

Organisation et prise en charge du transport non médicalisé A/R de l'assuré de son domicile vers le cabinet médical ou l'hôpital. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : situé dans un rayon de 50 km, dans la limite d'un A/R sur une période maximale d'un mois - Condition : Garantie mise en œuvre en cas d'accident ou de maladie entraînant une hospitalisation ou une immobilisation à domicile ; indisponibilité de l'adhérent ou de son conjoint en cas d'hospitalisation programmée ou non de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours.

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Préparation du retour au domicile - p. 26

En cas d'hospitalisation de plus de 14 jours, mise à disposition, dans les 48 h précédant le retour au domicile, d'une aide à domicile chargée de préparer le retour au domicile (ménage, chauffage, courses...). Prise en charge des frais de taxi nécessaires à la récupération et à la restitution des clés. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 4 heures d'intervention ; frais de taxi dans la limite de 100 € par trajet - Condition : En cas d'hospitalisation de plus de 14 jours

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Transfert post-hospitalisation du bénéfciaire chez un proche - p. 26

Dans les 5 jours suivant la sortie de l'hôpital, organisation et prise en charge du déplacement non médicalisé A/R chez un proche en France métropolitaine. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 200 € - Condition : Garantie mise en œuvre en cas d'accident ou de maladie entraînant une hospitalisation ou une immobilisation à domicile ; indisponibilité de l'adhérent ou de son conjoint en cas d'hospitalisation programmée ou non de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours.

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Autres prestations (livraisons, portage, coiffure) - p. 26

Dès le premier jour ou au retour au domicile : livraison de médicaments ; livraison des courses ; portage de repas ; portage d'espèces ; coiffure à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : livraison de médicaments : 1 livraison sur un mois ; livraison des courses : 1 livraison par semaine sur un mois ; portage de repas : 1 livraison sur un mois ; portage d'espèces : maximum 150 €, 1 A/R ou 1 portage sur un mois ; coiffure à domicile : 1 déplacement sur un mois - Condition : Garantie mise en œuvre en cas d'accident ou de maladie entraînant une hospitalisation ou une immobilisation à domicile ; indisponibilité de l'adhérent ou de son conjoint en cas d'hospitalisation programmée ou non de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours. - Condition : Le coût des médicaments, des courses, du repas et de la coupe reste à la charge de l'adhérent ou de son conjoint

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Soutien scolaire ou aide aux devoirs - p. 26

Pour les enfants du primaire au secondaire, pendant toute la durée de l'hospitalisation : s'ils restent au domicile, aide aux devoirs ; s'ils sont transférés chez un proche éloigné géographiquement de leur école (+ de 50 km), soutien scolaire chez ce proche. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : au domicile : 2 heures par semaine pour chaque enfant (hors vacances scolaires et jours fériés), sur une période maximale d'un mois ; chez un proche : 3 heures par jour ouvré (hors vacances scolaires et jours fériés) et par foyer, sur une période maximale de 4 semaines - Condition : Garantie mise en œuvre en cas d'accident ou de maladie entraînant une hospitalisation ou une immobilisation à domicile ; indisponibilité de l'adhérent ou de son conjoint en cas d'hospitalisation programmée ou non de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours.

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Garde des animaux domestiques (chats, chiens et NAC) - p. 27

En cas d'hospitalisation de l'adhérent : visite de l'animal au domicile ou garde par un garde animalier, OU garde de l'animal au domicile d'un garde animalier. En cas d'immobilisation à domicile de l'adhérent : promenade du chien par un garde animalier. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : Forfait de 15 € /jour dans la limite de 450 euros TTC par évènement - Condition : Le remboursement s'effectue sur production de la facture

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Prise en charge des enfants vivant au domicile - p. 27

Organisation et prise en charge : déplacement A/R d'un proche en France métropolitaine ; OU déplacement A/R des enfants et de l'adulte qui les accompagne au domicile d'un proche. Si aucune de ces solutions ne convient, garde des enfants chez un intervenant spécialisé ou au domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours - Condition : Indisponibilité de l'adhérent ou son conjoint en cas d'hospitalisation non programmée de plus de 24h ou d'hospitalisation programmée de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours.

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Conduite des enfants à l'école et aux activités extrascolaires - p. 27

Lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible, les enfants ou petits-enfants bénéfcient de la conduite A/R à l'école par un prestataire et de la conduite aux activités extrascolaires par un prestataire. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : école : 1 fois par jour dans la limite de 5 jours répartis sur une période maximale d'un mois ; activités extrascolaires : 1 fois par semaine pour chaque enfant sur une période maximale d'un mois - Condition : Indisponibilité de l'adhérent ou son conjoint en cas d'hospitalisation non programmée de plus de 24h ou d'hospitalisation programmée de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours.

Assistance (hospitalisation ou immobilisation) - Prise en charge des ascendants vivant au domicile - p. 27

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d'un proche OU du transfert chez un proche en France métropolitaine. Si cette solution ne convient pas, garde à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : garde à domicile dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours - Condition : Indisponibilité de l'adhérent ou son conjoint en cas d'hospitalisation non programmée de plus de 24h ou d'hospitalisation programmée de plus de 2 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours.

Assistance - Garde des enfants malades ou blessés - p. 27

Organisation et prise en charge : déplacement A/R d'un proche en France métropolitaine ; OU déplacement A/R des enfants malades et de l'adulte qui les accompagne au domicile d'un proche. Si aucune de ces solutions ne convient, garde des enfants chez un intervenant spécialisé ou au domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d'un mois - Condition : Indisponibilité de l'enfant vivant au domicile en cas d'hospitalisation non programmée de plus de 24h ou d'hospitalisation programmée de plus de 2 jours.

Assistance - Soutien scolaire à domicile de l'enfant hospitalisé ou immobilisé - p. 27

Pour les enfants du primaire au secondaire, en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation d'au moins deux semaines : soutien pédagogique dans l'année scolaire en cours jusqu'à la reprise des cours. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 3 heures par jour ouvré (hors vacances scolaires et jours fériés) - Condition : En cas d'hospitalisation ou d'immobilisation d'au moins deux semaines

Assistance - Garde des frères et sœurs de l'enfant malade ou blessé - p. 27

Organisation et prise en charge : déplacement A/R d'un proche en France métropolitaine ; OU garde des frères et sœurs au domicile par un intervenant spécialisé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours - Condition : Indisponibilité de l'enfant vivant au domicile en cas d'hospitalisation non programmée de plus de 24h ou d'hospitalisation programmée de plus de 2 jours.

Assistance - Prise en charge des enfants en cas d'indisponibilité de l'assistante maternelle habituelle - p. 27

Organisation et prise en charge de la garde des enfants par un intervenant spécialisé au domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours - Condition : Indisponibilité de l'assistante maternelle habituelle en cas d'hospitalisation non programmée de plus de 2 jours ou d'hospitalisation programmée de plus de 4 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours

Assistance (naissance ou adoption) - Livraison de médicaments - p. 28

Livraison de médicaments en cas de grossesse pathologique entraînant une immobilisation imprévue au domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite d'une livraison sur une période maximale d'un mois - Condition : En cas de grossesse pathologique entrainant une immobilisation imprévue au domicile supérieure à 15 jours de l'adhérente ou la conjointe de l'adhérent - Condition : Le coût des médicaments reste à la charge de l'adhérent ou de son conjoint

Assistance (naissance ou adoption) - Intervention d'une aide à domicile après accouchement - p. 28

Dès le premier jour ou au retour au domicile, mise à disposition d'une aide à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : Minimum de 2 heures par jour dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours - Condition : En cas d'hospitalisation de plus de 8 jours de l'adhérente ou de la conjointe de l'adhérent, liée à un accouchement

Assistance (naissance ou adoption) - Prise en charge des enfants vivant au domicile - p. 28

Organisation et prise en charge : déplacement A/R d'un proche en France métropolitaine ; OU déplacement A/R des enfants et de l'adulte qui les accompagne au domicile d'un proche. Si aucune de ces solutions ne convient, garde des enfants chez un intervenant spécialisé ou au domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours - Condition : En cas d'hospitalisation de plus de 8 jours liée à un accouchement

Assistance (naissance ou adoption) - Conduite des enfants à l'école et aux activités extrascolaires - p. 28

Lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible : conduite A/R à l'école par un prestataire et conduite aux activités extrascolaires par un prestataire. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : école : 1 fois par jour dans la limite de 5 jours répartis sur une période maximale d'un mois ; activités extrascolaires : 1 fois par semaine pour chaque enfant sur une période maximale d'un mois

Assistance (naissance ou adoption) - Soutien scolaire ou aide aux devoirs - p. 28

Pour les enfants du primaire au secondaire, pendant toute la durée de l'hospitalisation : aide aux devoirs au domicile, ou soutien scolaire chez un proche éloigné géographiquement de leur école (+ de 50 km). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : au domicile : 2 heures par semaine pour chaque enfant (hors vacances scolaires et jours fériés) sur une période maximale d'un mois ; chez un proche : 3 heures par jour ouvré et par foyer sur une période maximale d'un mois

Assistance (naissance ou adoption) - Intervention d'une aide à domicile dès le retour au domicile - p. 28

Mise à disposition d'une aide à domicile dès le retour au domicile de l'adhérente ou de la conjointe de l'adhérent. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : Minimum de 2 heures par jour dans la limite de 4 heures réparties sur une période maximale de 20 jours à compter du retour au domicile

Assistance (naissance ou adoption) - Acquisition des premiers gestes - p. 28

Envoi d'un intervenant qualifé au domicile pour faciliter l'acquisition des premiers gestes liés à la maternité. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 4 heures réparties sur une période maximale de 10 jours à compter du retour au domicile

Assistance (naissance ou adoption) - Informations naissance - p. 28

Réponses digitales par des professionnels de santé autour des sujets relatifs à l'enfance, l'adolescence et la parentalité. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 5 questions par an et par bénéfciaire

Assistance (pathologies lourdes) - Enveloppe de services pour les assurés adultes et enfants - p. 29

En cas de déclaration d'une pathologie nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie, immunothérapie, hormonothérapie, ou de survenance ou aggravation d'une pathologie lourde entraînant une hospitalisation de plus de 2 jours consécutifs. Services mobilisables : aide à domicile (minimum de 2 heures par jour) ; auxiliaire de vie ; présence d'un proche ; livraison de médicaments ; transport aux RDV médicaux (dans un rayon de 50 km du domicile) ; portage des repas ; livraison de courses ; coiffure à domicile ; entretien du jardin ; garde d'enfants ; conduite à l'école et aux activités extrascolaires pour les enfants de moins de 16 ans. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : Enveloppe de 50 unités de services utilisables sur une période maximale de 12 mois à compter de la sortie de l'hôpital - Condition : Pathologies couvertes : pathologies nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie ; accident vasculaire cérébral invalidant ; infarctus ou pathologie cardiaque invalidante ; hémopathies ; insuffsance hépatique sévère ; diabète insulino-instable ; myopathie ; insuffsance respiratoire instable ; parkinson non équilibré ; mucoviscidose ; insuffsance rénale dialysée décompensée ; suites de transplantation d'organe ; paraplégie non traumatique ; polyarthrite rhumatoïde évolutive ; sclérose en plaques ; sclérose latérale amyotrophique ; complication invalidante suite à des actes chirurgicaux ; polypathologies - Condition : Barème d'unités : aide ménagère 1 heure = 1 unité ; auxiliaire de vie 1 heure = 2 unités ; présence d'un proche 1 A/R + hébergement = 10 unités ; livraison de médicaments 1 livraison = 3 unités ; transport aux RDV médicaux 1 transport A/R = 6 unités ; portage de repas 1 livraison = 6 unités ; livraison de courses 1 livraison = 6 unités ; coiffure à domicile 1 déplacement = 1 unité ; entretien jardin 1 heure = 2 unités ; garde d'enfants 1 heure = 2 unités ; conduite à l'école ou aux activités extrascolaires 1 trajet A/R = 4 unités - Condition : Présence d'un proche : prise en charge du transport A/R et de l'hébergement dans la limite de 2 nuits, petits-déjeuners inclus à concurrence de 92 € par nuit

Assistance (pathologies lourdes) - Visite d'un ergothérapeute et travaux d'aménagement du domicile - p. 29

Bilan réalisé par un ergothérapeute comprenant l'analyse des capacités de l'assuré à réaliser les différents actes de la vie quotidienne et des propositions d'aménagement du domicile. À la suite de ce bilan, mise en relation avec un prestataire pour la mise en œuvre des travaux préconisés. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite d'un bilan par événement - Condition : Le coût des travaux reste à la charge de l'assuré

Assistance (pathologies lourdes) - Téléassistance - p. 29

Prise en charge de l'installation d'un dispositif de téléassistance et des 3 premiers mois d'abonnement. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : installation + 3 premiers mois d'abonnement

Assistance (Les + emplois) - Entretien téléphonique avec un travailleur social - p. 30

Informations et conseils sur les démarches liées à l'évolution de la situation professionnelle, pour l'adhérent et son conjoint. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 6 entretiens téléphoniques sur une période de 12 mois - Condition : En cas d'accident ou de maladie invalidante de l'adhérent ou de son conjoint rendant impossible l'exercice de son activité professionnelle

Assistance (Les + emplois) - Aide à la recherche d'un nouvel emploi - p. 30

Bilan professionnel et techniques de recherche d'emploi (CV, lettre de motivation, techniques de prospection, préparation et simulation d'entretien d'embauche) ; prospection d'offres d'emploi dans le secteur choisi par l'assuré ne pouvant plus exercer son activité professionnelle. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 7 entretiens en face à face (ou téléphoniques) sur 4 mois pour le bilan professionnel et les techniques de recherche d'emploi ; 3 entretiens sur 3 mois pour la prospection d'offres d'emplois - Condition : Dans les 12 mois suivant la perte de l'emploi

Assistance (Les + emplois) - Aide à la recherche d'un emploi pour le conjoint - p. 30

Accompagnement individualisé par un travailleur social pour un retour à l'emploi : connaissance du bassin d'emploi local, mise en ligne du CV, phoning. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : sur une durée maximale de 3 mois au cours des 12 mois suivant l'événement

Assistance (Les + emplois) - Transport sur le lieu de travail - p. 30

Après une immobilisation au domicile et afn de faciliter le retour sur le lieu de travail, prise en charge de trajets A/R domicile-travail en taxi. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 10 trajets A/R domicile-travail en taxi dans un rayon de 30 km - Condition : En cas d'immobilisation au domicile de plus de 5 jours, de l'adhérent ou de son conjoint

Assistance (Les + emplois) - Coaching retraite - p. 30

Bilan réalisé par un travailleur social : aide à la réfexion quant au choix de la date de départ à la retraite, évaluation des impacts sur la vie économique, sociale et familiale, aide dans les démarches. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite d'un bilan sur une période maximale d'un an

Assistance - Soutien psychologique - p. 30

Soutien psychologique à la suite d'un événement traumatisant (maladie, décès, licenciement, divorce), avec un intervenant spécialisé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 1 à 5 entretiens téléphoniques et 1 à 3 entretiens en face à face si nécessaire, dans un délai d'un an à compter de la date de survenance de l'événement

Assistance - Informations et conseils médicaux - p. 30

Informations et conseils médicaux, 24h/24, hors urgence médicale. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 24h/24

Assistance - Informations juridiques - p. 30

Informations juridiques ciblées sur les thématiques santé, famille, droit du travail, retraite, perte d'autonomie, succession, fscalité, administration, justice, vie pratique. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : du lundi au samedi de 9 h à 19 h, hors jours fériés

Assistance - Conseils sociaux - p. 30

Conseils sur les organismes sociaux, les démarches auprès de l'employeur, les caisses d'allocations familiales, les aides sociales ou fnancières. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 5 entretiens par an et par foyer (du lundi au vendredi de 9 h à 19 h, hors jours fériés)

Assistance (travailleur indépendant) - Informations juridiques professionnelles - p. 31

Informations juridiques ciblées sur les thématiques social, fscal ou affaires. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : du lundi au samedi de 9h à 19h, hors jours fériés, valable à tout moment dès la souscription

Assistance (travailleur indépendant) - Accompagnement budgétaire à la création d'entreprise - p. 31

Accompagnement par un conseiller en Economie sociale et familiale afn d'anticiper les conséquences de la création d'entreprise sur le budget familial. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 6 entretiens téléphoniques dans les 12 mois suivant la création de l'entreprise

Assistance (travailleur indépendant) - Assistance administrative - p. 31

Support à la gestion professionnelle et privée. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 12h sur 12 mois

Assistance (travailleur indépendant) - Aide aux déplacements (perturbations temporaires) - p. 31

Organisation et prise en charge de trajets A/R. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 3 trajets A/R dans les 20 jours suivant l'évènement, dans la limite de 250 euros TTC - Condition : En cas d'hospitalisation imprévue de plus de 2 jours ou d'hospitalisation programmée de plus de 4 jours ou d'immobilisation à domicile supérieure à 5 jours ou de grossesse pathologique avec alitement entraînant une immobilisation imprévue au domicile supérieure à 15 jours

Assistance (travailleur indépendant) - Service de coursier (perturbations temporaires) - p. 31

Organisation de l'acheminement de documents professionnels urgents depuis le domicile ou le lieu de travail. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 3 portages dans les 20 jours suivants l'évènement et dans un rayon de 30 km - Condition : Les frais d'envoi postaux restent à la charge de l'assuré

Assistance (travailleur indépendant) - Transfert d'un collaborateur (perturbations temporaires) - p. 31

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d'un collaborateur en France métropolitaine, pour permettre le remplacement de l'assuré, et de 2 nuits d'hébergement. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 2 nuits d'hébergement dans la limite de 50 € par nuit

Assistance (travailleur indépendant) - Aide aux déplacements (accident grave / pathologie lourde) - p. 31

Organisation et prise en charge de trajets A/R en cas d'accident entraînant une hospitalisation de plus de 10 jours ou d'immobilisation imprévue au domicile supérieure à 30 jours ou d'hospitalisation de plus de 5 jours en cas de survenance d'une pathologie lourde ou d'hospitalisation de plus de 10 jours en cas d'aggravation d'une pathologie lourde. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 12 trajets A/R dans les 12 mois suivant l'évènement, dans la limite de 750 euros TTC - Condition : Pathologies couvertes : pathologies nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie ; accident vasculaire cérébral invalidant ; infarctus ou pathologie cardiaque invalidante ; hémopathies ; insuffsance hépatique sévère ; diabète insulino-instable ; myopathie ; insuffsance respiratoire instable ; parkinson non équilibré ; mucoviscidose ; insuffsance rénale dialysée décompensée ; suites de transplantation d'organe ; paraplégie non traumatique ; polyarthrite rhumatoïde évolutive ; sclérose en plaques ; sclérose latérale amyotrophique ; complication invalidante suite à des actes chirurgicaux ; polypathologies

Assistance (travailleur indépendant) - Service de coursier (accident grave / pathologie lourde) - p. 31

Organisation de l'acheminement de documents professionnels urgents depuis le domicile ou le lieu de travail. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 12 portages dans les 12 mois suivants l'évènement et dans un rayon de 30 km - Condition : Les frais d'envoi postaux restent à la charge de l'assuré

Assistance (travailleur indépendant) - Transfert d'un collaborateur (accident grave / pathologie lourde) - p. 32

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d'un collaborateur en France métropolitaine, pour permettre le remplacement de l'adhérent ou de son conjoint collaborateur, et de 2 nuits d'hébergement. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 2 nuits d'hébergement dans la limite de 50 € par nuit

Assistance (travailleur indépendant) - Accompagnement budgétaire (accident grave / pathologie lourde) - p. 32

Accompagnement par un conseiller en Économie sociale et familiale afn d'anticiper les conséquences de la création d'entreprise sur le budget familial. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 6 entretiens téléphoniques dans les 12 mois suivant l'évènement

Assistance (travailleur indépendant) - Assistance administrative (accident grave / pathologie lourde) - p. 32

Support à la gestion professionnelle et privée. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 24h sur 12 mois

Assistance (travailleur indépendant) - Visite d'un ergothérapeute et travaux d'aménagement du lieu de travail - p. 32

Bilan réalisé par un ergothérapeute dans les 12 mois suivant l'évènement. À la suite de ce bilan, mise en relation avec un prestataire pour la mise en œuvre des travaux d'aménagement préconisés. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite d'un bilan par événement - Condition : Le coût des travaux reste à la charge de l'adhérent

Assistance (travailleur indépendant) - Aide aux déplacements (cessation d'activité) - p. 32

Organisation et prise en charge de trajets A/R en cas de cessation de l'activité professionnelle (accident ou maladie rendant impossible l'exercice de l'activité professionnelle ou décès rendant impossible le maintien de l'activité professionnelle). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : 3 trajets A/R dans les 12 mois suivant l'arrêt de l'activité, dans la limite de 250 euros TTC

Assistance (travailleur indépendant) - Assistance administrative (cessation d'activité) - p. 32

Support à la gestion professionnelle et privée. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 6h sur 12 mois

Assistance (travailleur indépendant) - Entretien téléphonique avec un travailleur social (cessation d'activité) - p. 32

Informations et conseils sur les démarches liées à l'évolution de la situation professionnelle ; techniques de recherche d'emploi (CV, lettre de motivation, techniques de prospection, préparation et simulation d'entretien d'embauche) ; prospection d'offres d'emploi dans le secteur choisi par l'adhérent. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 6 entretiens téléphoniques sur une période de 12 mois

Assistance (Aidants & aidés) - Répit de l'aidant - p. 33

En cas de fatigue physique ou morale de l'aidant, mise en relation avec un réseau de services de proximité : auxiliaire de vie, aide à domicile, portage de repas. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : En cas de perte d'autonomie ou d'aggravation de la perte d'autonomie de l'aidé

Assistance (Aidants & aidés) - Aide aux démarches administratives - p. 33

Mise à disposition d'un intervenant à domicile afn d'aider l'aidant dans la rédaction des documents administratifs liés à la perte d'autonomie. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 4 heures, à raison de 2 heures minimum par intervention

Assistance (Aidants & aidés) - Bilan social et aide à la décision de devenir aidant - p. 33

Entretien téléphonique avec un travailleur social en quatre étapes : déterminer les besoins de l'aidé ; accompagner l'aidant dans son appréciation de ses capacités à faire face à son engagement ; proposer des solutions d'organisation du quotidien ; donner des indications pour trouver d'éventuels fnancements. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Service accessible du lundi au vendredi de 8 h 30 à 17 h

Assistance (Aidants & aidés) - Intervention d'une aide à domicile ou d'une auxiliaire de vie - p. 33

Mise à disposition d'une auxiliaire de vie pour la garde de jour de l'aidé, du lundi au vendredi, de 8 h à 20 h ; OU mise à disposition d'une aide à domicile pour les tâches quotidiennes. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : Minimum de 2 heures par intervention (dont 2 heures pour la venue, si nécessaire, d'une coordinatrice) dans la limite de 15 heures, réparties sur une période maximale de 15 jours à compter de la mise en œuvre de la prestation - Condition : En cas d'hospitalisation programmée ou non de plus de 2 jours ou d'une immobilisation au domicile de plus de 5 jours de l'aidant

Assistance (Aidants & aidés) - Venue d'un proche ou transfert chez un proche - p. 33

Organisation et prise en charge du transport A/R d'un proche en France métropolitaine OU du transport A/R non médicalisé de l'aidé chez un proche en France métropolitaine. Si nécessaire, le transport d'un accompagnant est également pris en charge. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : Garanties non cumulables et prises en charge dans la limite de 200 €

Assistance (Aidants & aidés) - Hébergement temporaire de l'Aidé - p. 33

Financement du coût d'un hébergement temporaire en foyer d'hébergement, maison d'accueil spécialisée (MAS) ou établissement pour personnes âgées. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 200 € TTC (sur présentation d'une facture)

Assistance (Aidants & aidés) - Téléassistance - p. 33

Prise en charge de l'installation d'un dispositif de téléassistance et des 3 premiers mois d'abonnement. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : installation + 3 premiers mois d'abonnement

Assistance (Aidants & aidés) - Évaluation d'un ergothérapeute et aménagement du domicile - p. 33

Organisation de la venue d'un ergothérapeute qui établit une évaluation de l'aidé dans son lieu de vie. Si l'ergothérapeute propose des solutions d'aménagement du domicile, mise en relation de l'aidant avec une structure qui sert d'intermédiaire avec les entreprises susceptibles de réaliser ces aménagements. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Le coût des travaux n'est pas pris en charge

Assistance (Aidants & aidés) - Visite d'établissements - p. 33

Prise en charge des trajets A/R non médicalisés (taxi ou VSL) pour la visite d'établissements, en cas de perte d'autonomie ou d'aggravation de la perte d'autonomie de l'aidé si celui-ci ne peut plus rester à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : sur 30 jours dans un rayon de 100km du domicile, dans la limite de 250 € dans les 24 mois suivant l'événement

Assistance (Aidants & aidés) - Mise en relation avec une entreprise de déménagement - p. 33

Mise en relation avec une entreprise de déménagement. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Le prix du déménagement reste à la charge de l'aidant ou de l'aidé

Assistance (Aidants & aidés) - Nettoyage du logement - p. 33

Organisation et prise en charge du nettoyage du logement quitté. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance sont accordées en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. · Limite : dans la limite de 500 € à prendre dans un délai d'un mois à compter du déménagement

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Participations forfaitaires	Ne donnent pas lieu à la mise en oeuvre des garanties défnies au contrat et n'entraînent aucun paiement au titre du contrat : les participations forfaitaires mentionnées au II de l'article L.160-13 du Code de la sécurité sociale.	all	p. 16
Franchise médicale annuelle	Ne donnent pas lieu à la mise en oeuvre des garanties défnies au contrat : la franchise médicale annuelle mentionnée au III de l'article L.160-13 du Code de la sécurité sociale.	all	p. 16
Majoration du ticket modérateur hors parcours de soins	Ne donnent pas lieu à la mise en oeuvre des garanties défnies au contrat : la majoration du ticket modérateur lorsque l'assuré ne respecte pas le parcours de soins.	all	p. 16
Dépassements d'honoraires hors parcours de soins	Ne donnent pas lieu à la mise en oeuvre des garanties défnies au contrat : les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins, lorsque l'assuré ne respecte pas le parcours de soins.	all	p. 17
Hospitalisation - séjours en établissements médico-sociaux	Ne donnent pas lieu à la mise en oeuvre des garanties défnies au contrat au titre du poste HOSPITALISATION : les séjours en établissements médico-sociaux (tels que notamment les maisons d'accueil spécialisées, les centres médico-éducatifs, les instituts psychopédagogiques, les centres de rééducation professionnelle). Exclusion également rappelée page 10 et en note (1) du tableau des garanties page 7.	Hospitalisation	p. 17
Hospitalisation - séjours en établissements pour personnes âgées ou dépendantes	Les séjours en établissements pour personnes âgées ou dépendantes (tels que notamment les EHPAD et les maisons de retraite). Exclusion également rappelée page 10 et en note (1) du tableau des garanties page 7.	Hospitalisation	p. 17
Hospitalisation - séjours en ateliers thérapeutiques	Les séjours en ateliers thérapeutiques. Exclusion également rappelée page 10 et en note (1) du tableau des garanties page 7.	Hospitalisation	p. 17
Hospitalisation - longs séjours	Les hospitalisations et séjours en établissements, centres ou services dits de longs séjours. Exclusion également rappelée page 10 et en note (1) du tableau des garanties page 7.	Hospitalisation	p. 17
Cures thermales - soins complémentaires et soins de confort	CE QUI EST EXCLU : les soins complémentaires et les soins de confort non prévus dans le forfait thermal.	Cures thermales remboursées par le Régime obligatoire - Soins, transport et hébergement	p. 16
Appareillage - objets contraceptifs et audioprothèses	Attention : les objets contraceptifs et les audioprothèses relèvent respectivement des paragraphes "Pharmacie non remboursée" et "Aides auditives" et ne sont donc pas pris en charge au titre des garanties Appareillage.	Appareillage - Matériel médical	p. 16
Matériel médical - hors titre IV de la LPP, basse vision et aides auditives	Note (12) du tableau des garanties : matériel médical hors titre IV de la LPP, objets contraceptifs, basse vision et aides auditives.	Appareillage - Matériel médical	p. 8
Soins réalisés hors période de couverture	Aucune prestation n'est due pour des soins réalisés avant la date d'effet du contrat ou après la date de résiliation du contrat.	all	p. 17
Remboursement supérieur aux frais exposés	L'assuré ne peut pas bénéfcier de remboursements supérieurs aux frais qu'il a exposés. Le contrat n'a pas vocation à intervenir en surcomplémentaire.	all	p. 17
Soins hors de France non pris en charge par le Régime obligatoire	Les soins effectués ou les équipements achetés hors de France ne sont couverts que sous réserve qu'ils soient pris en charge par le Régime obligatoire et sous condition que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un DROM. Dans ce cas la prise en charge exclut tout autre remboursement de la part de la mutuelle.	all	p. 16
Offre 100 % Santé audiologie - ce qui n'est pas prévu	L'OFFRE 100 % SANTÉ NE PRÉVOIT PAS : les appareils auditifs comportant des options spécifques (au moins 20 canaux de réglages, par exemple) ; les assistants d'écoute sans réglage vendus en pharmacie.	Aides auditives - Équipements 100 % Santé	p. 11
Offre 100 % Santé dentaire - ce qui n'est pas prévu	L'OFFRE 100 % SANTÉ NE PRÉVOIT PAS : les autres couronnes et bridges (dents blanches sur dents du fond, couronnes céramo-céramiques, etc.) ; les autres prothèses amovibles ; les implants dentaires ; l'orthodontie.	Dentaire - Prothèses dentaires 100 % Santé	p. 11
Offre 100 % Santé optique - ce qui n'est pas prévu	L'OFFRE 100 % SANTÉ NE PRÉVOIT PAS : un choix illimité de montures ; le libre choix de la marque des verres ; les traitements supplémentaires (lumière bleue, etc.) ; les lentilles ; la chirurgie réfractive.	Optique - Équipements 100 % Santé (monture et verres)	p. 11
Assistance - hospitalisations en centres de convalescence, de rééducation, de cures thermales et établissements psychiatriques, gérontologiques et gériatriques	Ne donnent pas lieu à l'application des garanties d'assistance, les hospitalisations dans des centres de convalescence, de rééducation ou de cures thermales ainsi que dans des établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques.	Garanties Macif Assistance	p. 34
Assistance - hospitalisations liées à la chirurgie plastique esthétique	Ne donnent pas lieu à l'application des garanties d'assistance, les hospitalisations liées à des soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, ainsi que leurs conséquences, en dehors de toute intervention à la suite de blessures, malformations ou lésions liées à des maladies.	Garanties Macif Assistance	p. 34
Assistance - hospitalisations liées au changement de sexe, à la stérilisation et aux dysfonctionnements sexuels	Ne donnent pas lieu à l'application des garanties d'assistance, les hospitalisations liées au changement de sexe, à la stérilisation, les traitements pour transformations, dysfonctionnements ou insuffsances sexuelles, ainsi que leurs conséquences.	Garanties Macif Assistance	p. 34
Assistance - usage de drogues ou de stupéfants	Sont exclues les hospitalisations et immobilisations à domicile résultant de l'usage de drogues ou de stupéfants non ordonnés médicalement.	Garanties Macif Assistance	p. 34
Assistance - consommation d'alcool	Sont exclues les hospitalisations et immobilisations à domicile résultant de la consommation d'alcool.	Garanties Macif Assistance	p. 34
Assistance - action volontaire du bénéfciaire	Sont exclues les hospitalisations et immobilisations à domicile résultant de l'action volontaire du bénéfciaire : suicide, tentative de suicide ou mutilation volontaire.	Garanties Macif Assistance	p. 34
Assistance - infractions volontaires à la législation	IMA Assurances ne sera pas tenue d'intervenir dans les cas où le bénéfciaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur.	Garanties Macif Assistance	p. 34
Assistance - dépenses engagées de la propre initiative du bénéfciaire	IMA Assurances ne participera pas après coup aux dépenses que le bénéficiaire des garanties aurait engagées de sa propre initiative. Les garanties d'assistance sont mises en œuvre par IMA Assurances ou en accord préalable avec elle.	Garanties Macif Assistance	p. 34
Assistance - force majeure et événements assimilés	IMA Assurances ne sera pas tenue responsable des manquements ou contretemps à l'exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou des événements suivants : pandémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction offcielle, piraterie, explosion d'engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.	Garanties Macif Assistance	p. 34
Assistance - substitution aux services publics et organismes sociaux	Les garanties d'assistance ne doivent pas se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.	Garanties Macif Assistance	p. 34

Franchises

• Standard : Le contrat ne prévoit pas de franchise contractuelle. Restent à la charge de l'assuré et ne sont jamais remboursés : la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L.160-13 du Code de la sécurité sociale et la franchise médicale annuelle mentionnée au III du même article (règles du contrat responsable).

Délais d'attente

• Formules ÉQUILIBRÉE 3, ÉTENDUE 2, ÉTENDUE 3 et EXCELLENCE : En cas de souscription ou de modifcation de garanties sur les formules ÉQUILIBRÉE 3, ÉTENDUE 2, ÉTENDUE 3 et EXCELLENCE, la Demande d'assurance peut faire mention de l'application d'un délai d'attente. Dans ce cas, l'adhérent bénéfcie, pendant 3 mois suivant la prise d'effet du contrat, des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2. À l'issue de ce délai, il bénéfcie du niveau de garantie souscrit. (3 mois) p. 17
• Adjonction d'un bénéfciaire : Ce même dispositif s'applique en cas d'adjonction d'un bénéfciaire sauf s'il s'agit d'un nouveau né enregistré dans les 3 mois de sa naissance ou de son adoption. (3 mois) p. 17
• Formules identifées par un astérisque au tableau des garanties (ÉTENDUE, EXCELLENCE, niveau d'équipements 3) : Sur les formules identifées, votre Demande d'assurance peut faire mention de l'application d'un délai d'attente. Dans ce cas, vous bénéfciez, pendant 3 mois suivant la prise d'effet du contrat, des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2. (3 mois) p. 7
• Plafond global annuel dentaire (niveaux d'équipements 2, 3 et Excellence) : Pour les niveaux d'équipements 2, 3 et Excellence, les remboursements dentaires sont limités à un plafond global annuel durant les 36 premiers mois d'affliation de l'assuré dans sa formule de garanties : année 1 (jusqu'à la fn du 12e mois) 500 € / 750 € / 1 000 € ; année 2 (jusqu'à la fn du 24e mois) 1 000 € / 1 250 € / 1 500 € ; année 3 (jusqu'à la fn du 36e mois) 1 500 € / 1 750 € / 2 000 €. Au-delà de ce plafond, le ticket modérateur reste remboursé. Ce plafond s'applique également en cas de changement de formule. (36 premiers mois d'affliation) p. 14

Obligations de l'assuré

• Compléter, signer et dater la Demande d'assurance contenant la formule de garanties souscrite et les éventuels ayants droit ; fournir une copie de la pièce d'identité en cours de validité ainsi qu'une copie de l'attestation de carte Vitale de chacun des assurés ; le cas échéant, le mandat de résiliation dûment signé. En cas de paiement par prélèvement, remplir un mandat de prélèvement SEPA et fournir un relevé d'identité bancaire. (à l'adhésion) p. 6
• Au-delà de 70 ans, l'adhérent et ses ayants droit doivent justifer d'une couverture complémentaire précédente, sans interruption de garantie au moment de la souscription, en remettant un certifcat de radiation mentionnant la date de fn de la précédente couverture fxée à la veille de la date d'effet de l'adhésion. (à l'adhésion) p. 6
• Si un des assurés est bénéfciaire d'un autre contrat de complémentaire santé, vous devez nous en informer. (à l'adhésion et en cours de contrat) p. 6
• Pendant la durée du contrat, déclarer tout changement dans la situation d'un des assurés, notamment un changement de domicile, un changement de Régime obligatoire (changement de n° de Sécurité sociale, changement de caisse primaire d'assurance maladie, perte de la qualité d'ayant droit…), un changement de situation matrimoniale (mariage, divorce, veuvage…). La mutuelle peut demander les justifcatifs nécessaires. (en cours de contrat) p. 18
• Afn de ne pas interrompre le versement des prestations, informer la mutuelle de la modifcation des coordonnées bancaires. (en cours de contrat · Interruption du versement des prestations) p. 18
• En cas de renonciation ou de résiliation, l'adhérent doit renvoyer la (les) carte(s) de tiers payant qui lui auront été adressées. Ces cartes restent la propriété de la mutuelle. (à la renonciation ou à la résiliation) p. 18
• L'adhérent est tenu au paiement d'une cotisation annuelle payable d'avance. À défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans un délai de 10 jours suivant la date d'échéance, la mutuelle adresse une lettre recommandée de mise en demeure. (d'avance · Les garanties du contrat d'assurance seront résiliées 40 jours après l'envoi de la lettre de mise en demeure, si la cotisation reste impayée) p. 19
• En cas de soins dentaires, optiques ou en cas d'hospitalisation, l'assuré doit effectuer une demande de prise en charge à la mutuelle, avant d'effectuer les soins. (avant les soins) p. 22
• Une fois les soins réalisés, l'assuré doit adresser des justifcatifs nominatifs pour être remboursé (décompte de la Sécurité sociale, facture détaillée acte par acte et acquittée, prescription médicale, bulletin d'hospitalisation, extrait d'acte de naissance pour la prime naissance, etc.). Les frais liés à l'obtention des pièces justifcatives nécessaires au versement des prestations sont à la charge de l'assuré. (après les soins, dans les 2 ans · Au-delà du délai de 2 ans, la prestation ne sera pas versée) p. 22
• La mutuelle peut demander à l'assuré de se soumettre à une expertise médicale. Au cours de l'expertise, l'assuré peut se faire assister par son propre médecin-expert, dont les frais restent à sa charge exclusive. En cas de désaccord du médecin de l'assuré, une procédure d'arbitrage est mise en place : l'assuré choisit un médecin sur une liste de trois noms proposés par la mutuelle, chaque partie supportant par moitié les honoraires. (sur demande de la mutuelle · Si l'assuré refuse un contrôle médical, les prestations sont suspendues à son égard, après envoi d'une mise en demeure adressée à son dernier domicile connu) p. 23
• Toute réticence à une expertise médicale ou toute fraude ou tentative de fraude caractérisée en vue de tirer un proft illégitime du contrat. (Perte de tout droit à prestations pour la (ou les) garantie(s) concernée(s) ; la mutuelle est en droit de réclamer le remboursement des prestations versées à tort) p. 23
• Sauf cas de force majeure, l'assuré dispose d'un délai de 10 jours à compter de l'événement générateur (immobilisation au domicile, sortie d'hospitalisation/maternité, décès) pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties. Ce délai est porté à un an pour les garanties "Accompagnement administratif et social", "Maintien à domicile", "Aide au déménagement", "Aide au retour à l'emploi" et "Protection du travailleur indépendant". (10 jours (ou un an selon les garanties) à compter de l'événement générateur) p. 34
• La mise en œuvre des garanties "Aidants & aidés" est soumise à l'envoi à IMA Assurances d'un justifcatif de la perte d'autonomie de l'aidé (justifcatif de perception de l'AEEH, de la PCH, de l'AAH ou de l'APA) ; d'un certifcat médical en cas d'aggravation de la perte d'autonomie de l'aidé ; d'un bulletin d'hospitalisation ou d'un certifcat médical en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation de l'aidant. (à la mise en œuvre) p. 34

Procédure de sinistre

1. Pour bénéfcier du tiers payant, il sufft pour l'assuré de présenter sa carte de tiers payant au professionnel de santé ; la mutuelle adresse directement à celui-ci le règlement des soins, conformément à la formule de garanties de l'assuré. p. 22
2. En cas de soins dentaires, optiques ou en cas d'hospitalisation, l'assuré doit effectuer une demande de prise en charge à la mutuelle, avant d'effectuer les soins. (délai : avant d'effectuer les soins) p. 22
3. Pour les soins remboursés par le Régime obligatoire : l'original du décompte de la Sécurité sociale (sauf télétransmission) ; l'original de la facture détaillée (acte par acte) et acquittée ; pour les renforts Inlay, Onlay, Overlay : l'original de la facture détaillée et acquittée. En cas d'hospitalisation : le bulletin d'hospitalisation délivré par l'hôpital et l'original de la facture détaillée et acquittée. Pour les soins non remboursés par le Régime obligatoire : l'original de la prescription médicale et l'original de la facture détaillée et acquittée. Pour la prime naissance : un extrait d'acte de naissance ou la copie de la page du livret de famille concernant le nouveau-né ; dans le cas d'une adoption, la copie de l'acte. p. 22
4. En cas de renouvellement anticipé d'un équipement optique : soit une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit l'adaptation par l'opticien-lunetier de la prescription médicale. Pour les prestations basse-vision : l'original de la facture détaillée et acquittée, le cas échéant l'original du décompte de la Sécurité sociale et/ou de la prise en charge des organismes publics, ou à défaut une attestation d'inscription à la MDPH. Pour les séances Prévention et Mieux-être : l'original de la facture détaillée et acquittée. Pour les soins effectués à l'étranger : le décompte établi par le Régime obligatoire français, la copie de l'accord du Régime obligatoire pour les actes programmés, et l'original de la facture acquittée accompagnée le cas échéant de sa traduction en français et en euros. p. 23
5. Les documents doivent être envoyés à l'adresse fgurant sur la carte de tiers payant. (délai : dans les 2 ans suivant la date de remboursement par le Régime obligatoire, ou la date de réception du ticket modérateur, ou la date de l'événement à indemniser, ou la date de facturation ; au-delà de ce délai, la prestation ne sera pas versée) p. 23
6. La mutuelle effectue le règlement des prestations dans un délai de deux jours ouvrés, à compter de la réception des justifcatifs, que ces derniers soient parvenus par voie postale ou électronique. (délai : deux jours ouvrés à compter de la réception des justifcatifs) p. 23
7. L'assuré contacte les services d'IMA Assurances 24h/24 au numéro communiqué par la mutuelle et exprime la nature des prestations d'assistance nécessaires. Le nombre d'heures octroyé est apprécié par IMA Assurances en fonction de la nature et de la gravité de l'événement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionné aux proches, sur la base d'éléments objectifs (taille du logement, composition du foyer familial, existence d'aides familiales ou extra-familiales, présence de personnes dépendantes, degré d'autonomie). IMA Assurances se réserve le droit de demander la justifcation médicale de l'événement. (délai : 10 jours à compter de l'événement générateur (un an pour certaines garanties)) p. 34
8. Le conseiller est l'interlocuteur privilégié. Si la réponse ne satisfait pas, adresser une réclamation écrite au Service Qualité : Macif - Service Qualité, TSA 47272, 79060 NIORT CEDEX, ou via www.macif.fr. (délai : réponse dans un délai maximum de 2 mois) p. 19
9. Contacter le Service Consommateur d'IMA Assurances par courriel depuis le site www.ima.eu - Réclamations, ou par courrier : IMA Assurances - Service Consommateur, 118 avenue de Paris, CS 40000, 79003 Niort Cedex 9. (délai : accusé de réception dans les dix jours ouvrables, réponse dans un délai de deux mois maximum) p. 20
10. Si le mécontentement persiste après épuisement de la procédure interne de réclamation ou à l'issue du délai réglementaire de deux mois, saisir la Médiation de l'assurance par courrier à TSA 50110 - 75441 Paris cedex 09 ou sur www.mediation-assurance.org. (délai : dans un délai maximum d'un an à compter de la réclamation écrite) p. 20

Durée & résiliation

• Durée : La première période d'assurance se termine au 31 décembre. Le contrat est ensuite reconduit chaque année de plein droit au 1er janvier pour une durée d'un an, sauf résiliation.
• Reconduction tacite : oui
• Préavis : 2 mois avant le 31 décembre pour une résiliation à l'échéance annuelle
• Modalité : par voie électronique via l'Espace Assurance sur le site www.macif.fr ou sur l'application mobile
• Modalité : par courrier postal à l'adresse fgurant sur votre carte de tiers payant
• Modalité : par courrier électronique à l'adresse suivante : mutuelle@macif.fr
• Modalité : par déclaration en point d'accueil physique Macif ou au siège social d'Apivia Macif Mutuelle
• Modalité : par acte extrajudiciaire
• Droit spécial : Renonciation : en cas de souscription exclusivement à distance ou à la suite d'un démarchage à domicile, 14 jours calendaires révolus à compter de la prise d'effet du contrat, par lettre recommandée ou envoi recommandé électronique avec accusé de réception ; les cotisations payées sont intégralement remboursées dans un délai de 30 jours, sous déduction des prestations éventuellement versées
• Droit spécial : Résiliation à tout moment après l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription du contrat ; la résiliation prend effet à la date précisée dans l'avis de résiliation et au plus tôt un mois après réception de la demande
• Droit spécial : Résiliation en cas d'augmentation des cotisations, notamment à la suite d'une modifcation de situation, dans un délai d'un mois à compter de la date de réception de l'avis d'échéance (30 jours à compter de la réception du nouvel avis d'échéance en cas de modifcation de situation)
• Droit spécial : Résiliation en cas de modifcation des garanties à la suite d'une évolution de la réglementation ou d'une décision de la mutuelle, dans un délai d'un mois à compter du jour où cette modifcation est notifée
• Droit spécial : La mutuelle peut résilier le contrat en cas de non-paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation
• Droit spécial : Radiation d'un assuré à tout moment sur demande ; elle prend effet le dernier jour du mois qui suit la réception de la demande

Prescription

Toute action dérivant du contrat est prescrite par un délai de 2 ans à partir de l'évènement qui y donne naissance. Toutefois, le délai de prescription ne court que du jour où le bénéfciaire a eu connaissance du sinistre, s'il prouve qu'il l'a ignoré jusque-là. La prescription peut être interrompue par : une des causes ordinaires d'interruption prévues par les articles 2240 et suivants du Code civil (demande en justice, reconnaissance par le débiteur du droit de l'autre partie, mesure conservatoire ou acte d'exécution forcée) ; la désignation d'un expert ; l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique avec accusé de réception, adressé par la mutuelle à l'adhérent et ayant pour objet le règlement de la cotisation ; l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception ou d'un envoi recommandé électronique avec accusé de réception, adressé par l'adhérent ou un ayant droit à la mutuelle et ayant pour objet le règlement de l'indemnité. p. 20

Prime

• Indexation : Le montant des cotisations est réexaminé chaque année ; le changement est notifé et prend effet le 1er janvier de l'année suivante. Le montant des cotisations peut également être modifé à tout moment en fonction de l'évolution de la réglementation et notamment celle relative à la Sécurité sociale.
• Le montant de la cotisation est fxé par année civile et par assuré, en fonction des critères suivants : l'âge de l'assuré ; votre ancienneté à la mutuelle ; le nombre d'assurés au contrat ; votre zone de domiciliation ; la formule de garanties choisie ; le régime social de l'assuré ou le statut de travailleur indépendant de l'assuré.
• L'âge est calculé par différence de millésime entre l'année d'échéance de la cotisation et l'année de naissance moins une année. Par exemple, pour une personne née en 1965, l'âge retenu en 2024 sera déterminé comme suit : (2024-1965) - 1 = 58 ans.
• Dès lors qu'au moins 3 enfants sont assurés au titre du contrat en qualité d'enfant, la cotisation est gratuite pour le 3e enfant et les suivants. Cette gratuité cesse au 31 décembre de l'année au cours de laquelle le nombre d'assurés enfant devient inférieur à 3.
• Cotisation annuelle payable d'avance. Le règlement peut se faire de façon annuelle, semestrielle, trimestrielle ou mensuelle, sans frais de fractionnement. Les cotisations peuvent être réglées par mandat de prélèvement SEPA ou, à défaut, par chèque (uniquement pour le paiement annuel).
• À défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans un délai de 10 jours suivant la date d'échéance, la mutuelle adresse une lettre recommandée de mise en demeure informant que les garanties seront résiliées 40 jours après l'envoi de cette lettre si la cotisation reste impayée.
• Aucun tarif n'est indiqué dans le document.

Conditions particulières

• Le contrat se compose d'une formule "Soins" complétée d'un niveau "Équipements". Les formules "Soins" sont PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE et EXCELLENCE ; les niveaux d'équipements sont un niveau de base (cellule sans intitulé), 1, 2, 3 et EXCELLENCE. Combinaisons lues sur le schéma de la page 4 : PRIMO -> niveau de base ; ÉCONOMIQUE -> niveau de base ou 1 ; ESSENTIELLE -> niveau de base, 1 ou 2 ; ÉQUILIBRÉE -> 1, 2 ou 3 ; ÉTENDUE -> 2 ou 3 ; EXCELLENCE -> EXCELLENCE. Soit 12 combinaisons, conformément au titre "12 NIVEAUX DE GARANTIES SONT POSSIBLES". p. 4
• Ce contrat, solidaire et responsable au sens de l'article L.871-1 du Code de la Sécurité social, respecte le cahier des charges défni aux articles R.871-1 et -2 du même code. p. 2
• Le contrat MACIF MUTUELLE SANTÉ est un contrat collectif à adhésion facultative souscrit par la Macif au proft de ses sociétaires, de leur conjoint, descendants ou ascendants, OU par l'APPIC (Association pour la Promotion de la Prévoyance Individuelle et Collective) au proft de leurs membres professionnels indépendants et de leur conjoint collaborateur. Il est assuré par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française, soumise au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09. SIREN 779 558 501, siège social 17 - 21 place Étienne Pernet - 75015 Paris cedex 15. Les garanties Macif Assistance sont assurées par IMA Assurances, société anonyme au capital de 157 000 000 € entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, RCS NIORT 481 511 632. p. 2
• Après 12 mois dans sa formule, l'adhérent peut modifer ses garanties, à la hausse ou à la baisse. Le changement de formule prendra effet au plus tôt le 15 du mois en cours ou le 1er du mois suivant, selon la date de la demande de modifcation. En cas de modifcation de garanties en cours de vie du contrat, la Demande d'assurance peut faire mention de l'application de délai d'attente. p. 18
• L'adhésion au contrat prend effet à la date fgurant sur la Demande d'assurance. La prise d'effet du contrat interviendra au plus tôt le 15 du mois en cours ou le 1er du mois suivant, selon la date de signature. Si l'adhérent a donné mandat pour procéder à la résiliation de son contrat santé détenu auprès d'un autre organisme assureur, le contrat prendra effet le lendemain de la résiliation effective du précédent contrat, afn de garantir une continuité de couverture. p. 6
• L'affliation d'un nouvel assuré prend effet au plus tôt le 15 du mois en cours ou le 1er du mois suivant, selon la date de la demande ; un délai d'attente peut être appliqué. La radiation d'un assuré prend effet le dernier jour du mois qui suit la réception de la demande. p. 18
• Le contrat n'a pas vocation à intervenir en surcomplémentaire. Si l'assuré est assuré auprès de plusieurs organismes complémentaires, il peut être remboursé par l'organisme de son choix ; dans ce cas les garanties s'entendent déduction faite des remboursements du Régime obligatoire et des remboursements versés par le ou les autres organismes complémentaires de premier(s) rang(s), l'intégralité des garanties offertes par les différents contrats ne pouvant dépasser les limites imposées par le dispositif des contrats responsables. p. 17
• Pour les actes d'hospitalisation et les actes réalisés en série, commencés avant la date d'effet du contrat, le contrat prendra en charge les soins réalisés après la prise d'effet du contrat. De même, pour les actes d'orthodontie commencés avant la date d'effet du contrat, le contrat prendra en charge les soins réalisés après la prise d'effet selon le calcul d'un prorata établi en fonction de la période de couverture. Ces prises en charge sont accordées sous réserve d'une précédente couverture sans interruption d'assurance. p. 17
• Le montant des garanties peut être modifé à tout moment par la mutuelle en fonction de l'évolution de la réglementation et en particulier celle relative à la Sécurité sociale. Le changement du montant des garanties est alors notifé à l'adhérent. p. 9
• Si un assuré est victime d'une atteinte à son intégrité physique causée par un tiers, la mutuelle peut récupérer auprès de ce tiers les sommes qu'elle a payées, conformément à l'article L.224-9 du Code de la mutualité. La mutuelle est alors subrogée dans les droits et actions de l'assuré ou de ses ayants droit. IMA Assurances est également subrogée dans ces droits pour les garanties d'assistance qu'elle assure. p. 20
• Les garanties du contrat MACIF MUTUELLE SANTÉ entrent dans le champ d'application de la loi Madelin du 11/02/1994. En tant que professionnel indépendant (revenus relevant des BIC ou BNC), conjoint collaborateur d'un professionnel indépendant, ou dirigeant non salarié relevant de l'article 62 du Code général des impôts, l'adhérent peut déduire de son bénéfce imposable les cotisations versées au titre de ce contrat, dans la limite des plafonds en vigueur. Pour en bénéfcier, il doit adhérer à l'association désignée sur la demande d'assurance. p. 20
• Les données recueillies font l'objet de traitements par Apivia Macif Mutuelle, responsable de traitements, pour la passation, la gestion et l'exécution des contrats d'assurance, ainsi que pour la lutte contre le blanchiment d'argent et le fnancement du terrorisme et la lutte contre la fraude. Droits d'accès, de rectifcation, d'effacement, de limitation, d'opposition, le cas échéant de portabilité, et droit de défnir des directives post-mortem. Réclamation possible auprès de la CNIL. p. 20
• Si vous êtes sourd ou malentendant : service adapté en LSF, LPC ou Tchat sur macif.fr rubrique "urgence et contact". Si vous êtes aveugle ou malvoyant : envoi du courrier en caractères agrandis, braille et audio, sur macif.fr rubrique "urgence et contact" ou auprès de HandiCaPZéro. p. 2
• Dispositif MonPsy : toute personne (dès 3 ans) peut bénéfcier d'un accompagnement par un psychologue conventionné avec l'Assurance Maladie, jusqu'à 8 séances par an. Plus de renseignements sur le site www.monpsy.sante.gouv.fr. p. 10

Lacunes d'extraction

• DÉFAUT DU TEXTE LAYER - ligatures fi/fl/ff perdues de façon INCONSTANTE. Le même mot sort tantôt correct tantôt mutilé dans le même document : 'bénéfciaire'/'bénéficiaire', 'défni'/'défini', 'infrmiers'/'infirmiers', 'modifcation'/'modification', ainsi que 'proft', 'sufft', 'fxé', 'affliation', 'insuffsance', 'identifées', 'anti-refet', 'offcine', 'afn', 'fn'. Vérifié par rendu (page 18 à 4x) : la page IMPRIMÉE porte bien 'bénéficie' et 'suffit' - la perte est propre à la couche texte. Les key_quotes reproduisent la couche texte VERBATIM, défaut compris, pour rester vérifiables ; les champs structurés reprennent la même graphie. Conséquence : ne pas lire une référence croisée mutilée comme un nombre.
• PAGINATION - le folio imprimé n'est PAS le numéro de page PDF et l'écart n'est pas constant : PDF p.3 porte le folio '02' (page-1) mais PDF p.9 porte '10' (page+1), les pages 1, 2, 7, 8 et 38 ne portant aucun folio. Le sommaire (page 5) et les renvois internes ('voir tableau des garanties en pages 6 à 9', 'comme décrite en pages 12 et 13', bandeaux '06/07' et '08/09') citent des FOLIOS. Tous les champs 'page' de cette extraction citent les marqueurs [page N] = index de page PDF, jamais le folio. Contrôle effectué par recherche d'ancre.
• TABLEAU DES GARANTIES (pages 7 et 8) - la couche texte émet les valeurs par paquets, hors ordre de ligne et de colonne (les six valeurs d'une ligne peuvent précéder son libellé, et les en-têtes de colonne sortent après des valeurs). La matrice a été reconstruite par COORDONNÉES (page.get_text('words'), regroupement par y, affectation à la colonne par le x du centre du mot), et non par l'ordre du texte. Bandes de colonnes retenues, page 7 (6 formules) : 250-320 / 320-405 / 405-495 / 495-585 / 585-675 / 675-765 pt ; page 8 (5 niveaux) : 320-405 / 405-495 / 495-585 / 585-675 / 675-765 pt. Contrôle arithmétique : dans la zone de valeurs, 100 % des mots tombent dans une bande (page 7 : 70/69/77/75/76/75 mots, 0 non affecté ; page 8 : 73/82/95/99/93 mots, 0 non affecté). Les valeurs par formule figurent dans 'limits' ; elles ne peuvent pas figurer en key_quotes puisque leur appartenance à une colonne ne se lit pas dans le texte.
• PAGE 8 - la première colonne du tableau 'niveaux Équipements' a un en-tête VIDE sur le papier (vérifié par rendu 4x de la bande y 60-120) : les intitulés imprimés ne sont que '1', '2', '3 ' et 'EXCELLENCE ' pour cinq colonnes de valeurs. Cette colonne sans nom est le niveau d'équipements de base, confirmé par le schéma de la page 4 (cinq boîtes dont la première est vierge) et par le texte du chapitre page 16 (la garantie cures thermales 'est prévue pour les niveaux d'équipements 1, 2, 3 et EXCELLENCE', ce qui correspond au '-' de cette première colonne). Elle est notée 'niveau de base (colonne sans intitulé)' dans les 'limits'.
• PAGE 4 - le schéma des combinaisons formule x niveau est un DESSIN VECTORIEL : les flèches ne produisent aucun texte. Récupéré par rendu (3x). Douze flèches lues, réparties ainsi : PRIMO -> base (1) ; ÉCONOMIQUE -> base, 1 (2) ; ESSENTIELLE -> base, 1, 2 (3) ; ÉQUILIBRÉE -> 1, 2, 3 (3) ; ÉTENDUE -> 2, 3 (2) ; EXCELLENCE -> EXCELLENCE (1). Contrôle par destination : base 3, niveau 1 3, niveau 2 3, niveau 3 2, EXCELLENCE 1 = 12. Le total ferme sur le titre imprimé '12 NIVEAUX DE GARANTIES SONT POSSIBLES' et sur l'exemple de lecture imprimé (ÉQUILIBRÉE -> 1, 2 ou 3). Ces combinaisons sont en special_conditions, pas en key_quotes, car elles ne sont pas du texte.
• AUCUN TEXTE VECTORISÉ PERDU - contrôle explicite : la couche texte ne contient AUCUN caractère U+0007 sur les 38 pages, ni glyphe de zone privée (U+E000-U+F8FF), ni U+200B. Le seul caractère invisible présent est le trait d'union conditionnel U+00AD (environ 250 occurrences, réparties sur 28 pages, systématiquement en fin de ligne). Aucune section n'a donc été convertie en courbes sur ce document.
• KEY_QUOTES - toutes découpées par .find() sur le texte extrait par page.get_text('text') du PDF local, jamais retapées. Les candidates contenant un U+00AD ou une coupure de mot par trait d'union réel en fin de ligne ont été écartées ou raccourcies plutôt que normalisées, car aucune normalisation d'espaces ne les répare. Aucune citation ne franchit une frontière de page.
• PROMPT NON TRONQUÉ - le texte fourni fait 155 733 caractères (plafond 240 000). Contrôle d'identité : les 38 blocs [page N] du prompt sont identiques caractère par caractère au texte que j'ai réextrait moi-même du PDF local (data/fr/pdfs/macif/sante/macif-mutuelle-sante-2023-12-ffdd78c2.pdf) ; 0 page divergente sur 38.
• DATE D'ÉDITION - le document porte DEUX indications, non contradictoires mais distinctes : 'Garanties en vigueur au 1er décembre 2023' (page 2, en tête de la colonne réglementaire) et le code de pied de page 'UNI/PREI/MMS/05 01/24' (page 38). J'ai retenu '01/24' comme edition_date (code d'édition de l'imprimé) et placé le code complet dans 'reference'. Vérification anti-fantôme effectuée : la recherche de lignes d'édition superposées dans la couche texte des pages 1, 2 et 38 ne renvoie qu'UNE seule occurrence de chaque, sans doublon décalé. Le nom de fichier local du corpus encode '2023-12', soit la première des deux dates.
• TYPE DE DOCUMENT - la métadonnée de tâche indique 'conditions_generales' et a été recopiée, mais le document se présente lui-même comme une 'NOTE D'INFORMATION DÉTAILLÉE' (couverture, page 1) d'un contrat COLLECTIF à adhésion facultative, pas comme des conditions générales d'un contrat individuel. Le schéma n'offre pas de valeur 'note_information'.
• BRANCHE - la métadonnée de tâche indique 'sante' et a été recopiée ; elle est cohérente avec le document (complémentaire santé). Aucun désaccord à signaler sur ce point.
• PORTEUR DE RISQUE - divergence entre la métadonnée et le document. insurer_name recopié de la tâche désigne la Macif (société d'assurance mutuelle). Le document dit que le contrat 'est assuré par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité', SIREN 779 558 501, siège 17-21 place Étienne Pernet 75015 Paris cedex 15, sous contrôle de l'ACPR ; la Macif n'est que distributeur et l'un des deux souscripteurs du contrat collectif (l'autre étant l'APPIC). Les garanties d'assistance sont assurées par un tiers, IMA Assurances (RCS NIORT 481 511 632). Autres intervenants nommés : Carte Blanche Partenaires SAS (réseau de soins, RCS PARIS 379 301 518) et MédecinDirect / Teladoc Health France SAS (téléconsultation, RCS Paris 508 346 673).
• PUBLIC VISÉ - le document nomme DEUX publics et le schéma n'accepte qu'une valeur. J'ai retenu 'particuliers' (sociétaires Macif, conjoint, ascendants, descendants) et consigné la totalité de la formulation dans target_audience_note : le contrat est aussi souscrit par l'APPIC 'au proft de leurs membres professionnels indépendants et de leur conjoint collaborateur', avec un chapitre entier 'VOUS ÊTES TRAVAILLEUR INDÉPENDANT' (loi Madelin, page 20) et des garanties d'assistance dédiées (pages 31-32). Un lecteur cherchant les indépendants ne doit donc pas se fier au seul champ target_audience.
• OPTIONS - aucune garantie de ce contrat n'est une option au sens d'un avenant facultatif : il n'existe ni rubrique 'En option' ni garantie souscriptible séparément. Ce qui varie est le NIVEAU de la formule souscrite. is_optional est donc à false partout, et l'appartenance à une formule ou à un niveau d'équipements est portée par 'limits' (valeur colonne par colonne) et par 'conditions' ('Cette garantie est prévue pour les niveaux d'équipements ...'). Une cellule '-' au tableau signifie l'absence de prestation dans cette formule, pas une exclusion contractuelle.
• EXCLUSIONS DUPLIQUÉES - les quatre exclusions du poste HOSPITALISATION figurent trois fois dans le document : encadré 'CE QUI EST EXCLU EN HOSPITALISATION' page 10, note (1) du tableau page 7, et section 'EXCLUSIONS DE GARANTIE' page 17. Elles sont enregistrées une seule fois, rattachées à la page 17 (section normative), avec mention des deux autres emplacements dans la description.
• OFFRE 100 % SANTÉ - les listes 'L'OFFRE 100 % SANTÉ NE PRÉVOIT PAS' (page 11) décrivent le périmètre réglementaire du panier 100 % Santé, pas des exclusions propres au contrat Macif : les équipements concernés restent pris en charge au titre des garanties 'Autres prothèses / Autres montures et verres / Autres aides auditives', selon la formule. Elles sont enregistrées en exclusions avec applies_to pointant sur la garantie 100 % Santé correspondante, pour ne pas les faire lire comme des exclusions générales.
• NON ENCODÉ - les '5 EXEMPLES DE REMBOURSEMENT' (page 12) et les trois cas clients Sonia / Marie / Clément (page 3) sont des illustrations chiffrées à but pédagogique, pas des garanties ; ils n'ont pas été convertis en coverages. De même, les compteurs du réseau de soins (7 700 opticiens, 9 300 dentistes, 4 400 audioprothésistes, données au 30/06/2022) sont conservés dans la description de la garantie 'Réseau de soins' mais ne constituent pas un engagement.
• COQUILLES DE L'ÉDITEUR CONSERVÉES - non corrigées : 'Code de la Sécurité social' (page 2, au lieu de sociale) ; 'la référence est l'annee civile' (page 7) ; 'complémentaire santé "responsables' avec un seul guillemet (lexique, page 36) ; 'Grâce à sa, formule ÉTENDUE 2' (page 3) ; 'hospitalisation programmée de plus à 4 jours' (page 31).
• PRESTATIONS SANS MONTANT - le tableau chiffre les garanties santé mais le document ne donne AUCUN tarif de cotisation, seulement les critères de calcul (page 19). Le champ premium ne contient donc que des mécanismes.
• PAS DE PROTECTION JURIDIQUE - le document ne comporte aucune garantie de protection juridique ni de défense-recours, et ne nomme donc aucun porteur de risque à ce titre.

Documents liés

• ⚠️ Édition remplacée par une version plus récente : MACIF MUTUELLE SANTÉ
• contrat MACIF MUTUELLE SANTÉ - IPID - IPID / Fiche d'information, éd. 01/26
• contrat MACIF MUTUELLE SANTÉ - IPID - IPID / Fiche d'information, éd. 10/22
• Macif Mutuelle Santé - Fiche - Fiche produit, éd. Garanties en vigueur au 1er janvier 2026
• MACIF MUTUELLE SANTÉ - Conditions générales, éd. 06/2026 (Garanties en vigueur au 1er juin 2026)
• Macif Mutuelle Santé - Fiche - Fiche produit, éd. 06/26
• Macif Mutuelle Santé - Macif Hospitalisation - Fiche - Fiche produit, éd. 01/06/2026

Source & fidélité

• Source : https://www.macif.fr/files/live/sites/maciffr/files/conditions_generales_prevoyance/NID/NID_MMS_COMPLET_20240101.pdf - téléchargé le 2026-08-01 - 38 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.